一例复杂合并症病人围手术期麻醉处理

彭松柏

     患者张** 男58岁，身高187cm、体重97kg，工人，初中学历.左侧持续性鼻塞、流鼻涕7年.

      病史情况   患者6、7年前发现左侧持续性鼻塞，伴有流清涕，间中流黄涕，无伴有臭味，嗅觉迟钝，5、6年前始出现冷热交替时阵发性打喷嚏，多达十余个，发病时伴有流清涕，无视力下降，无明显头晕头痛，无恶心呕吐，无发热畏寒，无耳鸣及听力下降，4年前发病后曾在我院就诊，诊断鼻窦炎鼻息肉，建议手术治疗，患者未接受，自行滴用滴鼻剂（具体不详），初期滴鼻后鼻塞可缓解，近年来用药后效果不佳，左侧鼻塞呈持续性.来院门诊检查后拟“慢性鼻窦炎，左侧鼻腔肿物：鼻息肉？内翻性乳头状瘤？”收入院手术治疗.自发病以来，大小便正常，精神、食欲可，体重无明显变化。既往高血压病史18年，血压最高160-180/100-110mmhHg,口服厄贝沙坦、拜新同，血压控制平稳，高血脂症，口服降脂药（具体不详），糖尿病8年，口服二甲双胍，血糖控制平稳，既往冠心病于2018年在本院行PTCA治疗，术后无心前区不适，16年前曾在河南洛阳当地行腭咽成型术，目前仍有打鼾，伴有睡眠憋气，无传染病史，无过敏史，无外伤史.     

 入院后进行详细体格检查及术前准备，检查情况  ：血压119/87mmHg,心率61次/分，呼吸18次/分，神志清，精神可，形态偏胖，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心音强弱不等，心律绝对不齐。专科：鼻外观无畸形，鼻腔黏膜苍白，右侧下鼻甲肥大，收缩欠佳，鼻中隔偏曲，左侧前鼻孔可见荔枝肉样新生物，局部稍充血、光滑，鼻腔可见粘涕，左侧鼻腔结构未能窥及.双耳未见明显异常（左耳鼓膜穿孔后愈合），软腭可见术后改变，咽腔狭窄，会厌形态正常.行辅助检查：心电图1.心房颤动，2频发性早搏，3部分导联ST段改变：2导联、aVF、V4、V5、V6导联ST段水平下移0.05mV，动态心电图提示：1.心房颤动，最快心率123次/分，最慢心室率40次/分，平均心室率71次/分，2.心室早搏2227次/24小时，成对出现36次，呈两种形态，3.大于2.0S长间歇71次/24小时，最长R-R间期2.464S，4.24小时监测：ST-T未见明显改变.特殊彩超检查报告：二尖瓣前瓣穿孔并中度反流可能，全心大，左室壁运动不协调，二尖瓣轻度反流，三尖瓣轻-中度反流，主动脉瓣退行性改变并少量反流，主动脉硬化，升主动脉增宽，左室收缩功能正常低值，左室舒张功能无法评估.双侧下肢深动脉粥样硬化，双侧下肢所见静脉未见明显异常.MRI检查报告：1.左侧上颌窦、筛窦、左侧蝶窦、左侧额窦炎伴鼻息肉可能，2.双侧下鼻甲粘膜增厚，鼻中隔左偏.3.双侧基底节区及左侧丘脑腔梗.检验报告：红细胞计数4.14*10^12/L，血红蛋白127g/L，红细胞比容39.1%.凝血酶原时间19.1秒，凝血酶原国际比值1.72，活化部分凝血酶时间33.5秒，生化报告：尿酸505umol/L,免疫球蛋白- E大于2500IU/ml,糖化血红蛋白6.3%，B-型尿钠肽159pg/ml。                                        临床诊断：1.慢性鼻-鼻窦炎伴有息肉（左），2.鼻中隔偏曲，3.变应性鼻炎，4.持续性心房颤动，5.冠状动脉粥样硬化性心脏病，6.陈旧性心肌梗塞 PTCT术后，7.心功能二级，8.高血压病3级（极高危）9.2型糖尿病，10.高脂血症.待术。

讨论 ： 临床中，高血压是一种比较常见的慢性疾病，常发人群为中老年人群，尤其是我国步入老龄化时代后，发生高血压的概率越来越高，对患者的日常生活以及生活质量造成了严重的困扰，社区中高血压患者的例数也在逐年增多，对于高血压患者来说，只有控制血压不发生异常，降低并发症的发生概率，才能够保证患者的生活质量。高血压患者在患病过程中会引发一些并发症，并发症就会对患者的免疫功能产生破坏，患者的生命健康也会受到严重的威胁。 《中国心血管病报告2018》的数据分析研究结果显示:我国约诊了占2.45亿以上人口的老年高血压病人,并且经过多次对来自全国各地的老人高血压病例进行抽样调查研究,居民对我国高血压病人患病率的基本认识及其总体情况表现为明显的上升情况。另一方面,我国71%的急性脑卒中和54%的急性心肌梗死与慢性病和高血压两种疾病引起有关,每年因慢性高血压而给人们带来的直接临床治疗费用,以及因为慢性高血压原因导致疾病引起的慢性病和脑卒中等各种疾病带了的经济压力也逐步提升。该患者高血压病史18年，高血压已经引起心、脑血管疾病的发生，大动脉粥样硬化、小动脉硬化及微循环的改变，高血压引起冠状动脉粥样硬化性心脏病，患者于2018年行PTCA治疗，高血压也是最重要的脑卒中危险因素，无论是收缩压或舒张压的增高都会增加脑卒中的发病率，血压与脑出血或脑梗死的发病危险性均呈正相关，3级高血压病患者手术麻醉的危险性相对增加，也术前器官功能受损程度有关，所以，择期手术前，应该进行系统的药物治疗高血压病、糖尿病、高血脂症，药物控制高血压可以有效降低心血管疾病的发生率和死亡率，防止脑卒中、冠心病、心肌梗塞、心力衰竭和肾病的发生和发展，也是预防器官功能损害的恶化。术前必须评估高血压患者靶器官功能及损害程度，评估是否存在心肌缺血、左心室肥厚或陈旧性心肌梗塞、评估肾功能、评估脑功能，评估血压波动正20%上下对心、脑、肾功能的影响，充分做好术前心功能评估。在围手术期维持循环稳定平稳，避免气管插管及手术过程中剧烈的应激反应，导致血压剧烈波动、心率显剧的增快或减慢，血压过高，引起心肌缺血或脑血管意外，血压过低，引起器官低灌注而导致功能损害.手术麻醉期间应采取严密监测措施，实时观察患者的生理功能变化，特别注意麻醉深度、CO2蓄积、手术刺激、疼痛刺激、电解质紊乱、低体温、机械刺激、缺氧、酸碱平衡、血流动力学稳定，对异常临床表现做到及时发现早处理，围术期要充分准备好心率失常药物的治疗，做到及时准确调控患者生理功能，维持内环境平衡、血流动力学和氧动力学稳定。                             

患者经过充分术前检查评估，麻醉处理：患者ASA分级三级，Mallampatis气道分级二级，入室心电监护测血压136/86mmHg、心率71次/分、呼吸18次/分、氧饱和度98，给予面罩吸氧，静脉给予右美托咪定缓慢泵注，舒芬太呢、丙泊酚、罗库溴安缓慢麻醉诱导，气管插管7.0#号气管导管顺利，以瑞芬太呢、丙泊芬、七氟烷维持麻醉深度，行右颈内静脉置管建立良好静脉输注通道，左手桡动脉穿刺置管适时循环血压监测，平衡液维持有效循环容量，手术历时1小时38分钟，术程维持血压在116-142/70-91mmHg、心率46-79次/分、氧饱和度100、Eco2在32-43，出血50ml,补液1500ml,尿量450ml,术毕在良好镇痛和适度镇静下麻醉复苏平稳，疼痛评分0分，术后24、48小时随访血压平稳，疼痛评分1分，无心慌、胸闷、气促、疼痛不适。