信息技术在医院病案无纸化管理中的应用实践

1张丽娟 ,2刘虹彤

（2.中山大学广州中山510030）

摘要：随着医疗系统信息化建设的不断深入和持续发展、国家一系列电子病历相关文件及规范的颁布，病案从纸质归档逐渐发展为无纸化归档，病案无纸化归档管理逐渐成为医院病案管理工作的发展趋势。病案无纸化归档管理虽然较先前医院病案管理工作显露出诸多优势，但也对病案管理工作提出了更高的要求，在无纸化推进过程中，不可避免地出现各种问题，需要医院各方提供有效的协调支持，从而促使着无纸化病案归档管理工作不断地改进。

关键词：信息技术；医院病案；无纸化管理；应用实践

引言

随着医院信息化建设的加快，信息化技术已融入病案书写、病案归档、病案贮存、病案质控等方方面面。高质量的电子病案系统可以提高病案管理效率，同时及时、完整、规范地帮助提高病案质量，这对公立医院绩效考核、按病种分值付费、电子病案系统应用水平分级评价等具有重要意义。

一、传统纸质病案管理的缺点

1.纸质病历保存困难。纸质病历在应用过程中往往容易损坏（受自身条件影响），如磨损等现象，如果医院病历存储条件不够好，特别是在潮湿的环境中，墨水或其他书写时间过长后也会出现模糊等现象，病历损坏的速度往往更快。2.纸质病历难以查阅和复制。纸质病历必须能够找到医疗记录本身，需要复制或查阅，如果其他医疗人员、病人、病人家属需要阅读，医疗记录者需要复制医疗记录后才能共享，此时查找或获取医疗记录需要更长的时间。3.纸质病历管理所需的大空间。随着患者数量的增加，病历的实际数量随后也呈现上升趋势，如医院病历越来越多，会增加对病历存储的需求。近年来，在科技信息技术的快速发展引领下，在数字病历管理中引入病历管理系统，可以有效弥补传统纸质档案保存困难、故障、占用空间大等问题，为病历管理注入了新的活力，为各部门的病历进行阅读优化。4.纸质病历归档错误率高。在传统的纸质病历归档过程中，具有随机数和病历利用率较高的优势，一旦病历管理过程中的操作人员每个环节都不熟悉或出现问题，如病历错位等，严重的影响医院病历管理的高质量和效率。

二、数字病历管理的优点

1.减少医疗记录占用的空间。管理人员扫描后，相同的货物架或密集架可放置更多的医疗记录，不再占用其他活动空间，可按照良好保存顺序放入包装箱。同时，由于病历扫描速度较快，便于病历管理人员及时入库，减少了病历丢失和损坏的可能性，有效缩短病历在仓库外停留时间，有利于提高病历管理质量。2.提高病历的利用效率。数字病历管理系统的应用可以成功实现病历数据共享的有机集成，更有利于档案工作的读拷管理，应用该模式后，相同的病历数据可以方便患者、患者家属、不同医务人员一起阅读，打破了传统的病历管理模式。3.帮助降低病历备案错误率。病历管理人员在扫描过程中，操作也相当于病历复核，逐页进行扫描的过程中，有效减少病历分类问题。数字病历管理系统应用后，按时间进行排序，为扫描后的病历粘贴条形码，可以有效减少人工分类和错位的风险，在短时间内找到所需的病历。与传统的纸质档案管理相比，该系统的应用可以大大缩短病历的查找时间、降低人工绑定错误概率和排序，病历录入可以缩短时间，为相关医务人员、病历患者家属、法院、检察机构、公安阅读工作创造了有利条件，有助于提高病历管理质量，有利于减少医疗纠纷事件。

三、信息技术在医院病案无纸化管理中的应用

（一）完善制度

科学、完善的管理制度对于病案无纸化归档工作的开展而言必不可少。根据相关法律法规以及现有的规章制度，结合医院实际情况，科学合理地更新完善无纸化病案管理相关制度、流程和办法。例如，规范无纸化病案的书写格式，统一病案资料相关文书的模板；明确住院病案归档及返修流程，确保无纸化病案内容的真实性和安全性；明确无纸化病案复印的流程，做到为患者提供更优质的病案复印服务。在病案无纸化归档实施初期，以分管院长为项目组长，联合信息科、医务部、护理部、病案统计室、质量改进部等多个职能科室，成立病案无纸化归档工作推进小组，结合临床实际，制定推进计划和运行制度。首先，对全院通用的各医疗文书模板进行整改，完善告知类文书的患者签名，确定无纸化病历的提交时间、审核方案、质控要求等，规定试点科室需将纸质翻拍数量控制在５张以内，纸质病历仅上交住院病案首页、特殊检查（特殊治疗）同意书等暂时无法无纸化的内容。同时，在整体推进过程中，大量听取临床科室反馈意见，不断改进当下存在的问题，最终完善医院的电子病历书写规范。

（二）规范归档方式

电子归档是指在数字化病案管理系统当中将纸质病案、数字化病案及电子病历储存模式优点相结合，运用电子签名、自动采集医疗数据等信息化手段，通过严格的科学校验和质量监控程序，最终生成一份完整规范的电子病历。电子归档分为两种归档方式，一是可直接归集到数字化病案系统的病案资料，也就是可以生成电子版的病案资料，如：门诊就诊期间的电子病历记录、检验报告及各类检查报告等，这类病案资料可自动上传并归档至数字化病案系统。二是不可直接归集到数字化病案系统的病案资料，如：手写签名的门诊各类知情同意书、医师手写的病历记录、外院检查报告等资料。这类病案资料归档仍需要保留人工归档病案的模式，即收回纸质病案资料手工登记项目名称、姓名、病案号等内容，通过翻拍后再上传至数字化病案系统。

（三）无纸化病案的借阅

实施住院病案无纸化管理后，可简化病案调取流程，提高工作效率。借阅病案可通过系统直接提出申请，避免了借阅病案时在科室与病案室之间的跑动，病案室按照病案借阅制度，审核后借阅者即可查阅电子病历，同时电子病历将标记并锁定，病案信息的保密性与安全性得以确保。相较于纸质病历的借阅，无纸化病案的管理依托于电子病历，电子化的查阅，能更大限度地实现信息的有效利用、共享，使各临床科室查阅病案资料突破时间与空间上的限制，更加快速全面地了解到患者诊疗过程等相关内容。这不仅能提高医护人员的工作效率，更好地为患者提供诊疗，提高医院的医疗服务水平，也能让医护人员更好地获取相关的信息，让其在科研、教学等方面得到更多的支持。另一方面，能促进病案管理工作的规范化与高效性，改善病案管理质量。

（四）病案首页专项质控信息化提高

病案首页是患者住院过程的高度概括，对于首页数据中的结构化数据，可以通过逻辑判断等形式对抓取的关键信息进行自动判断，最终形成病案质量检测控制的自动化，对于类似于病程记录等的非结构化数据，以自然语言处理为首的机器学习方法逐渐成为病案人工智能质控的新方向。医院病案的信息化建设，将打破以往病案的具体管理模式，在病案归档、病案贮存及病案质控上都会发生较大变化。医院管理部门应充分利用现代化信息技术，不断将数字化、智能化的医院病案管理系统运用在日常的工作中，这对提高病案管理效率，进一步推动医学事业健康发展具有重要参考意义。当地医院应积极落实，积极配合政府《电子病案分级评价工作指引》相关规定，推进医院病案的信息化建设。

结束语

综上所述，住院病案电子归档是实现住院病案无纸化管理的重要一步，实现电子归档一方面要做好无纸化病案的转换工作，一方面也要做好病案信息管理工作。无纸化病案是未来病案管理的主要趋势，只有在实施过程中不断地完善病案的管理规范，病案的质量控制，适应新形势下病案管理模式，才能更有效的推广病案电子归档。

参考文献

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