蚌医二附院2020年9月出院患者万古霉素临床用药分析

周沫,王明耀,刘君君

摘要：目的：对我院万古霉素的用药现状进行评价，以及存在的问题进行分析，提出改进措施，以期促进临床合理应用万古霉素。方法：通过回顾性分析方法，对蚌埠医学院第二附属医院2020年9月使用万古霉素进行治疗的出院患者病历进行分析，根据《万古霉素/去甲万古霉素病例点评指南（试行）》和相关指南及专家共识，就其病原学检测、万古霉素适应症和用药过程适宜性等方面进行调查分析。结果：用药不合理患者的主要包括用法用量不适宜12例（54.55%），存在药物之间相互作用6例（27.27%），给药途径的不适宜5例（22.73%），适应证的不适宜2例（9.09%）。结论：合理应用万古霉素可以遏制耐万古霉素金黄色葡萄球菌的产生，临床医生和临床药师应共同加强对万古霉素的用药监护，以保证临床合理用药。

关键词：万古霉素；用药分析；合理用药

耐甲氧西林葡萄球菌(Methicilin-resistant Staphylococcus aureus, MRSA)在医院内MRSA感染逐年增多，MRSA成为医院感染的主要病原菌之一。万古霉素是第一个问世的三环糖肽类抗生素，具有着三重杀菌抗菌的作用机制，即可阻止细菌浆内RNA、抑制细胞壁的合成和改变细菌细胞膜的通透性，其被誉为治疗MRSA首选药物，可较强的杀灭或抑制多种革兰阳性菌。国外调查发现，虽说万古霉素在临床上被当作重症感染治疗的保留手段，是治疗MRSA的首选药物，但是随着万古霉素的广泛应用，仍然无法避免产生细菌耐药，其MIC值也有逐渐增高的趋势[1-3]。

为了解蚌埠医学院第二附属医院患者使用万古霉素的情况，抽取我院2020年9月使用万古霉素进行治疗的病例，作为研究基础，分析使用药物的合理性，发现临床使用过程中的不合理问题，提出改进意见，以期促进临床合理用药的目的。

1资料与方法

1.1病例采集

通过医院信息系统（hospital information system，HIS），调取我院2020年9月使用万古霉素全部出院患者病历，共计22份。

1.2研究方法

通过详细阅读患者病例，并收集患者的基本信息（包括性别、体重和年龄），临床诊断，用药依据，实验室检查指标，使用药物情况，病原微生物学检查等情况，使用Microsoft Excel 2017软件对其数据进行处理和分析[4]。

1.3万古霉素用药合理性点评标准（点评细则）

根据万古霉素药品的说明书、《抗菌药物临床应用指导原则》（2015版）、《万古霉素临床应用中国专家共识》，并参考相关疾病治疗指南，作为评估万古霉素用药合理性的主要依据。主要针对其用药过程是否合理，用药适应症是否明确，病原学检测等方面做出判断[5-6]。

2结果

2.1病例基本信息

2020年9月使用万古霉素的出院患者病例共计22例，其中男性14例（63.6%），女性8例（36.4%），患者年龄：0-18岁2例（9.1%），18-65岁14例（63.6%），>65岁7例（老年患者，31.8%）。

2.2患者科室分布情况和用药诊断

22例使用万古霉素的患者在各临床科室的分布情况，统计结果详见表1。用药群体主要在骨科、神经外科和卒中中心。用药的主要诊断为颅内感染、肺部感染以及术后感染。

2.4病原学送检及药敏试验情况

在22例万古霉素治疗用药患者中，属经验用药16例（72.73%），属目标用药3例（13.64%）。用药前进行病原学检查17例，送检率达77.27%，其中3例（17.65%）是依据药敏结果选择用药，其余14例（82.35%）为经验用药。送检标本包括血培养、脑脊液、胸水、分泌物、导管培养等，17例病原学送检标本中以血培养最多，其中4例没有做病原学检查，有13例病原学检查为阳性结果。病原学检查的结果详见表2。

2.5万古霉素用药适宜性评价

万古霉素用药适宜性的评价结果详见表3。

3讨论

3.1适应症

万古霉素在临床上主要用于预防有感染MRSA危险因素的重症感染，以及治疗耐药革兰阳性菌所致严重感染。在未确定致病菌前可适当根据经验用药，等药敏结果或者患者病情好转后再进行目标治疗。本次抽取病例中，经验性用药共16例，与药敏结果一致的患者1例，另有1例根据药敏结果及时更换为它种抗菌药物。2例与药敏结果不一致，但仍未换取其他种类药物。建议临床医师要严格掌握万古霉素的适应证，杜绝上述用药不合理现象的发生。

3.2溶媒

万古霉素可用以下溶媒进行配伍包括：0.9% NS、乳酸钠林格氏液和5% GS。我院使用0.9% NS或5% GS作为溶媒对万古霉素进行配伍。

3.3用法用量

其中存在用法用量不适宜的有12份病例，占比54.55%，位不合理病例的首位。在这12份用法用量不适宜的病例中，其中有8份是因为溶媒的量过少，例如1 g的万古霉素使用100 mL 0.9% NS或5% GS进行稀释，浓度过大。除此之外，本调查发现医嘱中按规定药物的输注速度进行滴注的仅有2例。万古霉素会导致红人综合征，与药物纯度和输注速率有关。虽然在本次调查的患者中，并未出现由于静滴速度过快所引起的红人综合征，但仍建议临床医师在使用万古霉素时，应严格应遵循说明书推荐速率给药从而避免不良反应的发生。

根据点评指南、万古霉素的说明书和专家共识，万古霉素成人给药剂量通常为2 g每天， q12 h或q6 h，根据年龄、患者体重和病情严重程度来调整剂量。老年患者给药剂量建议为1 g/d，q d或q12 h；儿童、婴儿每天按40 mg/kg，分2~4次给药；新生儿给药剂量每次10~15 mg/kg，新生儿< 1周龄给药频次为q12 h，新生儿1周~1月龄给药频次为q8 h。因我院未开展血药浓度监测（TDM），因此老年人、儿童、婴儿、新生儿均参照上述方法给药方式。本调查中7例老年患者万古霉素使用量均>1 g/天。

3.4药物配伍禁忌

因万古霉素在pH值3-5的酸性环境下相对较为稳定，故万古霉素不适宜与磷酸地塞米松、氨茶碱、苯巴比妥钠等碱性药物配伍使用。为提高万古霉素用药稳定性，我院使用万古霉素时不与任何药物配伍，均为单独输注给药。

3.5药物相互作用

万古霉素具有肾脏毒性，一般不宜与具有肾毒性的药物联合应用。研究发现，万古霉素在单独使用时引起肾脏损伤的发生率约为1%-5%，而万古霉素联合氨基糖苷类抗生素使用时发生率增加至约14%-35%。结果显示，我院使用利尿剂或氨基糖苷类联合治疗的病例占27.27%，其中氨基糖苷类1例，利尿剂5例。开展万古霉素的TDM可以明显降低其肾毒性的发生风险。应尽可能对使用万古霉素的特殊人群开展TDM并及时监测肾功能，以防这类肾毒性风险上升人群发生肾损害。

3.6用药途径

在本次调查中有5例存在给药途径不适宜。在《抗菌药物临床应用指导原则》中指出万古霉素不可以局部应用，临床一般通过静脉途径给药。有1例卒中中心患者，在我院行脑室-腹腔分流术，术中使用万古霉素冲管，由于并未有相关循证证据支持冲管给药途径为合理，故该病例视为给药方式不合理。

4结论

综上所述，我院对于万古霉素临床应用仍有部分不足之处。临床医师在具体应用时应结合循证医学证据，根据患者病情综合考虑，再决定是否使用万古霉素。在药物选择上应严格把控适应证，减少经验用药，不仅要使用好更要保护好万古霉素。临床药师也应发挥其优势，充分学习和掌握药学的专业知识，详细了解药品说明书以及相关诊疗指南，对此药物做好监护，最大程度保证患者的用药安全。

参考文献：

[1]李燕. 万古霉素峰、谷浓度与AUC评价临床疗效及急性肾损伤的作用研究[D].中国人民解放军海军军医大学,2021.

[2]符祥俊,肖坚,王和芳,劳行刚,林良沫.某院2015年-2020年万古霉素治疗药物监测分析[J].抗感染药学,2021,18(05):737-741.

[3]张乃菊,黄睿,陈重,张帆,夏娟,严晓敏,刘金春.基于PK/PD理论临床药师参与临床万古霉素治疗血流感染患者的药学实践[J].抗感染药学,2021,18(02):267-270.

[4]何仁,陈旭,徐珊珊,陈赛贞,章华萍.糖肽类药物利用评价标准的建立及应用实践[J].药物流行病学杂志,2021,30(01):39-43.

[5]李佳春,文嬉.ICU病房患者抗菌药物使用现状与临床合理应用研究[J].临床医药文献电子杂志,2020,7(15):140-141.

[6]彭康,王萍,夏宁伟.某三甲医院100例住院患者万古霉素临床应用分析[J].中国药师,2016,19(12):2302-2306.

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