何功名老师治疗咳嗽经验辑要

佟晓洁,赵敏

摘要：通过对何功名主任治疗咳嗽的处方进行分析研究，发现其用药规律及特点，总结其在治疗咳嗽病的用药经验，从而指导临床咳嗽病的治疗。

关键词：咳嗽；何功名；名中医经验

1. 咳嗽的病因病机

咳嗽既是肺系疾病中的一个症状，又是独立的一种疾患[1]。中医很早就对咳嗽的病因病机、辨证论治有较为系统的论述。春秋战国时期的《黄帝内经》就有《咳论》专篇，并认识到咳嗽虽为肺系症状，但其病因“非独肺也”。除常见的外邪犯肺之外，还与其他脏腑受邪或功能失调有关，如“寒饮食入胃，从肺脉上至于肺”、“五脏六腑皆令人咳”。《黄帝内经》的这种认识也深刻影响了后世医家对咳嗽病因病机的多样性及复杂性的认识，进而有张景岳“外感”、“内伤”之分，王纶“新久虚实”之辨。正如《医学心悟》云：“肺体属金，譬若钟然，钟非叩不鸣，风寒暑湿燥火六淫之邪，自外击之则鸣，劳欲情志，饮食炙搏之火自内攻之则亦鸣。”何老认为，理论上，病因虽有外内、新久、虚实之分，但在临床上，往往各种病因互为因果，夹杂存在，使病机更为复杂多变。复杂多变的病因病机增加了治疗困难及疗效的不确定性，使得许多经验尚浅的临床医师常感“无方可用”。何功名主任在治疗咳嗽病上有多年丰富的临床经验。通过对其治疗咳嗽的处方进行分析研究，发现其用药规律及特点，总结其在治疗咳嗽病的用药经验，从而指导临床咳嗽病的治疗。

2.基础方的筛选及方药组成

笔者统计了何功名主任2017.1-2019.7门诊处方，涉及病人年龄段5-89岁，总共筛选出治疗咳嗽处方167张。167张处方中用药种类总数70种，其中用药频次超过100次的药物种类14种。根据频次由多到少依次为：黄芩（162次）、苦杏仁（158次）、麦冬（155次）、甘草（149次）、半夏（147次）、枳壳（143次）、细辛（142次）、五味子（141次）、蜜枇杷叶（139次）、干姜（137次）、陈皮（132次）、紫苏梗（127次）、桑叶（127次）、茯苓（101次）。除以上14种药物外，其他药物使用频次均低于处方半数以下，暂以加减药物考虑。根据以上频次筛选，考虑何老治疗咳嗽基本用方如下：黄芩、苦杏仁、麦冬、甘草、半夏、枳壳、细辛、五味子、蜜枇杷叶、干姜、陈皮、紫苏梗、桑叶、茯苓。

3.基础方各药物的性味归经及功效特点

黄芩味苦，性寒。归肺、胆、脾、大肠、小肠经。泻火燥湿，尤善清上焦湿热，“治肺中湿热”（《药类法象》），“泻肺火，消痰利气”（《药性赋》）。

苦杏仁味苦，性温，有小毒。归肺、大肠经。降气通便。肺与大肠相表里，肺气上逆而致咳喘，肺失肃降而致大便不通。杏仁降肺气同时兼通降大肠，使邪气能随大便而排出。《本草拾遗》云：“杏酪浓煎如膏，服之润五脏，去痰嗽”。

麦冬味甘微苦，性微寒。归心、肺、胃经。养阴润肺止咳，“麦冬润肺清肺，……润之清之，肺气得保”（《药品化义》），养阴而不敛邪气，润燥而不生痰湿。

半夏味辛，性温。归脾、胃、肺经。燥湿化痰，痰祛则嗽止。《药性论》云：“消痰涎，……去胸中痰满，下肺气，主咳结。”

枳壳味苦辛酸，性微寒。归脾、胃经。行气化痰下气，“气下则痰喘止”（《本草纲目》）。

细辛味辛，性温，有小毒。归心、肺、肾经。方中配伍使用，取其散邪化饮通窍之功。“细辛气盛而味烈，其疏散之力更大。……故其疏散上下之风邪，能无微不入，无处不到也。”（《本草经百种录》）

五味子酸甘，性温。归肺、心、肾经。配伍使用取其收肺止咳生津之效。《注解伤寒论》：“《内经》曰，肺欲收，急食酸以收之。芍药、五味子之酸，以收逆气而安肺。”即可止咳又可佐制辛散之品发散太过。肺虚久咳本为五味子之功效，配伍辛散之品，亦可用于新感咳嗽，而无敛邪之虞。故有“咳嗽要药”（《本草求原》）之称。

枇杷叶味苦、微辛，性微寒。归肺、胃经。蜜制后清肺润燥，化痰止咳。《本草纲目》述其诸功效，“大都取其下气之功耳。气下则火降痰顺，而逆者不逆，呕者不呕，渴者不渴，咳者不咳矣。”清代王秉衡在前人阐述的枇杷叶“下气治嗽宛”之功效的基础上，扩充了其功效主治，“凡风温、温热、暑、燥诸邪在肺者，皆可用以保柔金而肃治节”（《重庆堂随笔》）。

干姜味辛，性热。归脾、胃、肾、心、肺经。温中散寒，温肺化饮。方中配伍使用，取其燥湿消痰、化饮止咳之功。《本经》云其“主胸满咳逆上气”。

陈皮味苦辛，性温。归肺、脾经。《本草纲目》认为“其治百病，总是取其理气燥湿之功”。根据配伍药物的不同而产生不同的功效，即“同补药则补，同泻药则泻，同升药则升，同降药则降。……但随所配而补泻升降也。浴古老人云：陈皮、枳壳利气而痰自下，盖此义也。”

紫苏梗味辛，性温。归肺、脾经。能散能行，此方配伍使用，取其“解肌发表”、“消痰利肺”（《本草纲目》）之功。

桑叶味苦甘，性寒。归肺、肝经。苦能清能燥，甘能和能润。桑叶既能疏风清肺燥湿，又能润肺生津止渴，如“其性兼燥，……原禀金气，故又能除风。经霜则兼得天地之清肃，故又能明目而止渴。”（《本草经疏》），又如“苦甘而凉，滋燥凉血，止血去风”（《本草分经》）。

茯苓味甘淡，性平。归心、肺、脾、肾经。方中配伍使用，取其健脾渗湿，治痰之本之法。

甘草味甘，性平。归心、肺、脾、胃经。其本就具有清热解毒，祛痰止咳，利咽生津等治疗肺系疾病的功效，还兼具调和诸药之用。

4.基础方用药特点及经验

4.1苦辛并用，佐以甘酸

基础方中根据药味进行分类，苦味药6味，微苦1味；辛味药6味，微辛1味；甘味药5味；酸味药2味。全方体现了苦味药与辛味药并用，佐使以甘味药及酸味药。

“苦者，能泻（泄），能燥，能坚”（《金匮要略心典》）。苦味能泻（泄），其性向下向内，其中包括了泻下、泻火、降气（泄气）等具体作用。辛味能散能行，其性向上向外。《临证指南医案》曰：“辛以开之，苦以降之”,“苦能驱热除湿，辛能开气宣浊”。苦辛相配，是中药性味中的常用搭配，首创于张仲景。辛开苦降法，在调整气机升降失常，恢复气机正常运行方面具有独特作用。“以辛散之，以苦降之，苦辛并用，可使机体阴阳合和，气机升降自如，从而恢复机体正常生理功能，达到治愈疾病之目的。”[2]脾胃为气机升降的枢纽，故张仲景创辛开苦降法多用于调理中焦脾胃气机。而肺亦对调节全身气机也有同样重要作用。肺主气，司呼吸，肺宣发肃降的功能正常，才能使全身气机的升降出入正常。故何老在前人理论基础上，将辛开苦降法发挥运用于调理肺的宣降失常。但“大苦沉寒，损伤脾胃，辛温火热，可致口燥咽干”[3]，因此，何老方中配伍甘酸之品，来佐制苦辛之弊。甘味补中缓急，酸味收敛。酸甘化阴，佐制苦辛，避免太过而致津液受损，使燥中有润，散中有收，泻而不伤正，补而不留寇。

4.2寒温并用，去性取用

再谈药性，从种类上来看，寒性药5味、温性药6味、平性药2味、热性药1味。从药量上来看，寒性药量稍大，约占全方药量的46-48%；温性药量稍小，约占37-39%；热性药占2%；平性药占11-12%。全方寒热之性基本平衡，寒温并用，去性取用。根据何老临床上对咳嗽病复杂病因病机的认识，用药上多采取寒温并用之法。寒温并用“是针对致病因子与不同个体反应差异所形成的复杂病机，将寒凉药与温热药合而成方，取其相反相成以调整阴阳失调的治疗大法。此法滥觞于《黄帝内经》，成型于《伤寒杂病论》。”[4]复杂的病因病机“如果采用单一治法则难有满意疗效”。[4]寒药能清能泻，但易伤阳伤脾，不仅影响气机运行，还致痰湿内生，咳嗽难愈；温药能行能燥，但易助火伤津，而致变证丛生。肺为娇脏，不耐寒热，喜润恶燥。肺的生理特征，使得肺系疾病在用药上存在很多矛盾之处，使治疗棘手，效果难显。用药需合理配伍，才能避免因药物偏性的过寒或过热，导致的“凉遏”或“助火”等不良后果，又能充分发挥药物在方中的最大效果。

4.3重视燥湿化痰（饮），兼含“二陈”及经典“角药”

痰、湿、饮，三者均为水液代谢异常的病理产物，只是性状不同。外感咳嗽的外邪，内伤咳嗽的各种病因，侵袭娇脏，均可致其生理功能异常。肺对水液的调节功能亦可受到影响。水液代谢失常，则不可避免会导致痰、湿、饮众生。而这些病理产物又反过来变成病理因素影响肺的宣发肃降，而致病情复杂难愈。故何老在治疗咳嗽病时，除了重视调理肺的气机，还非常重视燥湿化痰（饮）。基础方中就包含经典祛痰剂“二陈汤”及化痰（饮）止咳“角药”——细辛、五味子、干姜。

二陈汤出自《太平惠民和剂局方》，是燥湿化痰的基础方，由半夏、陈皮、茯苓、甘草组成。半夏与陈皮相配，化痰理气，痰气同治，痰得气顺而消，气得痰消而顺，相辅相成。茯苓相佐，健脾渗湿，标本同治，渗湿以助化痰，健脾以绝生痰。甘草即可祛痰止咳，又可健脾调和。四药相合，堪称经典。名医程门雪在谈论“关于老年慢性气管炎‘咳、痰、喘、炎’四大症的治疗”[5]中也提到，“一般性治疗应以化痰为主，化痰方中以‘二陈汤’为主”[5]。说明“二陈”在治“痰”中的重要地位。何老咳嗽基础方中也配伍了“二陈汤”，且何老将“二陈”配伍于其他寒凉清肺之品当中，既充分发挥了该方祛痰理气之功，又避免了其用药偏于温燥之弊，善于将经典活用于临床。

经典“角药”——细辛、五味子、干姜，出自张仲景《伤寒论》。“大抵伤寒咳嗽，非比杂证，细阅仲景治例，不分阴证阳证，必加干姜、细辛、五味子”[6]。三药配伍，散收相合，达到祛邪化痰（饮），止咳平喘之功。正如《本草求原》云：“五味子，为咳嗽要药，……先贤多疑外感用早，恐其收气太骤，不知仲景伤寒咳喘，小青龙汤亦用之，然必合细辛、干姜以升发风寒，用此以敛之，则升降灵而咳喘自止，从无舍干姜而单取五味以治咳嗽者。”因“辛、味、姜”三药性偏温热，易助火伤津，故何老使用三药时用量通常较小，并根据病情及时调整用药剂量，还常配伍其他寒凉之品使用，以达到“去性取用”之效。

4.4重视后天之本（脾胃），重视顾护津液

何老在治疗咳嗽时非常重视后天之本——脾胃的调理。无论在气机调节方面，还是在津液代谢方面，脾胃与肺都有着相互协调的作用。脾胃，全身气机之枢纽，“脾升胃降”的功能正常，其他脏腑的气机运行才能正常。所以在治疗肺气机宣降失常时，同时调理脾胃的气机，可以帮助肺的气机更快回复正常。另外，“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”（《证治汇补》），对于痰湿的治疗，健脾化痰，才能绝其根源。

何老在治疗咳嗽时还非常重视顾护津液。基础方里大量燥湿化痰药之中，不乏既可化痰又能润燥之品，如蜜枇杷叶、甘草、杏仁、桑叶等，并且还配伍麦冬、五味子等生津润燥，而不增加痰湿的药物。正如温病学家所提倡“留得一分津液，便有一分生机”，津液的存留，关系着疾病的预后。何老在治疗咳嗽病时，也借鉴了顾护津液的思想。其认为肺喜润恶燥，虽有痰湿之扰，燥湿化痰之治的同时，仍需兼顾其津液，才能使其功能最终恢复正常。

5.结论

中医很早就对咳嗽的病因病机、辨证论治有较为系统的论述。《内经》对咳嗽的成因、症状及证候分类、病理转归及治疗等进行了较为详细的论述 。《素问·咳论》提出了“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”的观点。《诸病源候论·咳嗽候》有十咳之称，除五脏咳外，尚有风咳、寒咳、久咳、胆咳、厥阴咳等。《景岳全书·咳嗽》中，首次执简驭繁地把咳嗽归纳为外感、内伤两大类，论述了外感咳嗽和内伤咳嗽的病理过程，丰富了辨证论治的内容。在临床上，由于各种病因互为因果，夹杂存在，复杂多变的病因病机增加了治疗的难度，使得许多经验尚浅的临床医师常感“无方可用”，很多慢性咳嗽甚至迁延数年不愈，给患者生活造成严重影响，甚至可演变为喘症、肺胀等。通过对何功名老师治疗咳嗽的处方进行分析研究，何老用药经验为：治疗用药上，其一，借鉴了仲景的“辛开苦降”法来调整肺的气机失常，并佐以甘酸，来佐制辛苦之弊；其二，全方寒温并用，去性取用，既避免了因药物偏性导致的不良后果，又充分发挥了药物的最大效果；其三，重视燥湿化痰，认为痰既为咳之“标”，又为咳之“因”，基础方里蕴含了经典化痰之“二陈”和“辛味姜”；其四，重视调脾胃护津液，对缩短病程及良好预后有积极作用。

参考文献：

[1]张伯礼,吴勉华主编.中医内科学[M]第四版.北京：中国中医药出版社,2017:46.

[2]马丽佳,邓莉,曲妮妮.辛开苦降法之临床应用[J].辽宁中医杂志,2011,09:1784-1786.

[3]陈自佳,杨蕾,王素梅.王素梅教授运用辛开苦降法治疗小儿咳喘经验撷萃[J].中国中西医结合儿科学,2010,01:58-59.

[4]黄博韬,朱邦贤.寒温并用,分利邪正——朱邦贤教授外感、内伤疑难杂症辨治经验浅析[J].上海中医药杂志,2011,12:32-34.

[5]程门雪,何时希,程焕章,莫雪琴.漫谈咳、喘、哮、痰饮的症治[J].中医杂志,1980,02:10-13.

[6]朱晓龙.干姜、细辛、五味子治疗中医咳嗽的机制探微[A].贵州省中西医结合学会.贵州省中西医结合学会2009年呼吸系疾病学术年会论文汇编[C].贵州省中西医结合学会:,2009:2.