静脉用药调配中心常见调配差错原因及对应防范措施探讨

苏珊珊,林丽梅,刘艺荣

【摘要】目的：探究静脉用药调配中心常见调配差错原因及对应防范措施。方法：择取本院2020年5月-2021年6月静脉用药调配中心存在的120例差错事件进行总结对于分析，并给予有效防范措施。结果：摆药、贴签差错率最高，其次为成品输液发放差错、调配差错、停医嘱退药差错、审方差错；内部差错率为79.17%，外部差错率为20.83%。结论：通过分析静脉用药调配中心差错事件发现，摆药、贴签差错出现的差错频率最高，通过分析差错原因，并采取有效防范措施可减少差错事件的发生，提高用药安全性，提升静脉用药调配中心服务质量。

【关键词】静脉用药调配中心；调配差错；原因；防范措施

静脉用药调配中心的设计与实施主要依据药物特性和GMP标准完成，在操作期间需依据各类药物（细胞毒性药物、抗生素、全静脉营养液等）静脉滴注配置系统严格执行，有效集中科研与临床的应用，有助于用药安全性，同时进行临床药学服务的开展[1]。但是极易受到多种因素的影响，如专业技术、人员培训等，导致输液调配过程存在差错。目前，我院静脉用药调配中心工作由药师与护理人员担任，可为各病区及时提供静脉用药调配，以此能够提升用药安全性[2]。但因工作模式不完善，对药物调配差错事件的防范措施存在不足，致使差错事件的发生。为此，本文以对本院2020年5月-2021年6月静脉用药调配中心120例药物调配差错事件为例，探究其常见调配差错原因及对应防范措施，现报道如下。

1 资料与方法

对本院2020年5月-2021年6月静脉用药调配中心120例药物调配差错事件进行收集、归类与分析，计算内部差错与外部差错，同时计算占配置总数的比例。差错事件主要包含原始环节、之后相关环节、差错内容、差错发现部门以及处理方式等。差错分类包含摆药、贴签、调配差、成品输液发放、停医嘱退药、审方。

2 结果

    统计发现，摆药、贴签差错率最高，其次为成品输液发放差错、调配差错、停医嘱退药差错、审方差错，数据见表1。内部人员发现的差错为95例，内部差错率为79.17%；外部人员发现的差错为25例，外部差错率为20.83%。

表1 静脉用药调配中心调配差错情况

差错类别	数量	占总差错占比（%）
摆药	45	37.50
贴签	30	25.00
调配	15	12.50
成品输液发放	16	13.33
停医嘱退药	8	6.67
审方	6	5.00

3 讨论

3.1 差错事件原因分析

3.1.1 审方差错

此差错类型与审方药师工作态度、业务能力相关，如：(1)必须使用5%葡萄糖作为溶媒的药物，医生选用0.9%氯化钠，审方未及时发现。（2）有些药物需根据患者肾功能情况进行药物使用剂量的调整，未查看病例，及时调整剂量。

3.1.2 贴签差错

贴签差错率相对较高，主要是因此项工作有较高的重复性，工作人员在工作中极易养成习惯性思维，在张贴同种容量或不同品种同种容量的标贴时极易出现差错，导致用药错误事件的发生。

3.1.3 摆药差错

此类差错事件发生率最高，主要受到多种因素的影响；①在进行药品摆放时出现多摆情况，如在摆药时将1g(4ml)维生素C注射液摆成了2g(8ml)维生素C注射液。②对于部分通用名一致的药物极易出现摆放差错情况，摆错了不同规格、常见药品，比如部分工作人员将注射用头孢唑肟0.5g摆成了注射用头孢唑肟1g。

3.1.4 调配差错

①在调配不同种类药物期间，部分工作人员未将注射器及时更换，导致差错事件的发生，如注射器调配过药物后，再次使用注射器调配其他药物。②调配期间，存在非整支剂量加错情况．导致剂量出现错误。3.部分药物因为特殊剂型，混合调配时不得震荡，会破坏药物的结构，工作人员惯性思维，将此类药物在震荡器上进行震荡，导致差错

3.1.5 停医嘱退药差错

①临床已停止医嘱，工作人员已经执行申请退药的医嘱，但未及时将药品从待调配区域拿出，导致退药药品进行混合调配；②输液在进入仓内混合调配前，未进行进仓扫描，导致调配完成的输液临床进行退药申请。

3.1.6 成品输液发放差错

1在对成品输液进行分拣期间，系统问题导致相邻病区输液混淆，药物无法正常掉配置目标区，如对1区调配药物时因调配错误，将其送至2区。2.分拣后的成品输液通过物流小车下送至临床科室，工作人员操作错误，输错病区号，导致药物送错病区。

3.2 防范措施

对药物调配差错情况，为了确保患者用药的安全性，需避免差错情况，确保药物合理、安全的使用。所以，需采取有效措施对差错情况全面预防。本文分析了不同类型差错原因，并制定了有效的防范措施。

3.2.1 建立安全操作规程、实施细则、规章制度

对工作人员工作态度与工作职责有效规范，明确工作人员工作责任，确保规章制度完善；制定合理、公平的奖罚制度、监控措施。对工作质量进行严格监控，及时分析差错原因，寻找差错类型；若发现操作不规范，需立即指出并给予纠正，启动奖罚措施，避免此类差错情况的再次发生，以此提高用药安全性

[3]。工作人员在进行药物调配时，应依据相关规章制度严格执行，同时在审方环节，需做到随时查看，随时记录，为了避免差错，记录时可使用不同颜色区分；对于药物根据指南或者新技术特殊使用时，应当取得临床医师双确认后方可调配。

3.2.2 医护人员业务培训

由于药物调配工作直接关系到患者的生命安全，需通过培训方式提升工作人员业务能力，以此避免因药物调配导致差错情况的发生，确保输液质量。若药师自身专业知识较少，同时无法做到专业知识的更新，极易导致不合理医嘱情况。所以，对工作人员业务能力全面强化至关重要，还需通过培训提升其综合素养。将工作职责作为培训的重要内容，使工作人员认识到责任心的重要性。在进行人员调配期间，需安排具备强烈责任心、临床经验丰富的人员，可避免差错事件的发生。

3.2.3 建立监控、应急措施

分析发现，药物调配差错事件发生于各环节中，因此需进行系统的改进与规范，有利于避免差错率[4]。如在分析贴签差错时发现，工作人员工作期间需重复同一动作，为了提升效率，一周的每日工作内容不同，进行岗位轮换，避免导致贴签张贴错误，所以可据此原因采取有效措施避免此类差错的发生。可于工作完毕后进行二次检查（贴签后溶媒是否全部完成，并采用电脑监控回查方法）。

3.2.4 加强药品管理、构建良好工作环境

在进行药物摆放期间，需确保布局的合理性，对于外观相似、极易混淆的药品可进行分开摆放，还可采用醒目的标识有效区分。对于高危、近效期药品，需要采用警示标识，并进行定期盘查，及时发现账物不符情况，有效避免差错[5]。同时，还需对人力资源进行合理分配，降低工作量，营造良好的工作氛围，避免负性情绪对工作造成影响。

综上所述，静脉用药调配中心在进行药物调配时，确保调配的准确度，避免差错，提高用药安全性是其首要任务。通过分析发现摆药、贴签差错率最高，其次为成品输液发放差错、调配差错、停医嘱退药差错、审方差错，可据此差错原因采取有效的防范措施，避免差错事件，确保用药安全。

参考文献：

[1]孙建，吴露杰，李婕.静脉用药调配中心踪近差错的原因分析[J].护理实践与研究，2020，17（15）：129-130.

[2]许元宝，方会慧，杨培培，等.静脉用药调配中心差错风险量化分析及风险防范[J].实用临床医药杂志，2022，26（16）：122-125，143.

[3]安龙，周宇，商永光，等.静脉药物配置中心分拣中的差错分析及改进措施[J].中日友好医院学报，2020，34（3）：185，187.

[4]李杏翠，张凡，焦蕾，等.静脉药物配置中心差错分析及防范措施[J].临床药物治疗杂志，2021，19（5）：89-92.

[5]姜疆，李媛，柴昱，等.门诊药房药品调配差错及防范措施的系统性分析[J].药学实践杂志，2022，40（2）：188-192.