体外循环与非体外循环下冠脉旁路移植术短期预后观察

1李建明,2李珊珊（通讯作者）

2徐州市中心医院心内科江苏 徐州 221009

摘要：目的：探讨体外循环与非体外循环下冠脉旁路移植术短期预后。方法：选择2019年1月-2022年6月我院收治的冠脉旁路移植术患者300例为对象，体外循环患者150例为对照组，非体外循环患者150例为观察组。观察两种冠脉旁路移植术手术方式的短期预后。结果：观察组围治疗指标优于对照组，P＜0.05。两组治疗后心功能指标与治疗前有一定差异，但观察组治疗后心功能LVSWI、RVSWI和CI高于对照组，P＜0.05。 观察组血管通畅率98.67%与对照组血管通畅率98.0%比较，P＞0.05。观察组并发症少于对照组，P＜0.05。结论：冠脉旁路移植术采用非体外循环手术方式的血管通畅情况与体外循环手术方式无明显差异，但非体外循环冠脉旁路移植术患者的围治疗指标良好，患者的心功能未见显著影响，并发症少。

关键词：冠脉旁路移植术；体外循环；非体外循环；短期预后

冠状动脉粥样硬化性心脏病患者的冠状动脉管腔狭窄、闭塞，常致使患者心肌缺血、缺氧，严重时有不同程度的心肌坏死，引发患者胸痛、胸闷等症状明显，或直接危及患者的生命。冠脉旁路移植术是上述心脏病常用治疗手段，可对患者的冠状动脉狭窄与心肌缺血等症状有明显的改善效果，而目前临床常用的手术方法有体外循环与非体外循环，两种手术方法均可对患者的病情起到良好疗效[1]。但临床实践显示，体外循环冠脉旁路移植术可能致使患者发生心肌再灌注损伤，或者不同程度的全身炎症反应，较大程度影响患者预后，非体外循环冠脉旁路移植术是一种新型手术方法，手术操作可在患者心脏不停搏的状态下实施，而两种手术方法的短期预后有一定的不同[2]。本次对300例冠脉旁路移植术患者的手术方法进行分析，比较体外循环与非体外循环的冠脉旁路移植术临床效果与短期预后。

1、资料与方法

1.1一般资料

选择2019年1月-2022年6月我院收治的冠脉旁路移植术患者300例为对象，体外循环患者150例为对照组，非体外循环患者150例为观察组。对照组年龄平均（62.37±5.70）岁，范围47-75岁；体重平均（73.40±6.21）kg，范围49-82kg；合并症类型：46例（30.67%）高血压，31例（20.67%）糖尿病；心功能分级（NYHA）：43例（28.67%）II级，69例（46.0%）III级，38例（25.33%）IV级；病变管腔数目：61例（40.67%）单支，89例（59.33%）多支；病程平均（3.48±0.12）年，范围1-4年；男女性别占比87（58.0%）:63（42.0%）。观察组年龄平均（62.45±5.73）岁，范围45-75岁；体重平均（73.36±6.19）kg，范围48-83kg；合并症类型：49例（32.67%）高血压，27例（18.0%）糖尿病；NYHA分级：40例（26.67%）II级，74例（49.33%）III级，36例（24.0%）IV级；病变管腔数目：58例（38.67%）单支，92例（61.33%）多支；病程平均（3.53±0.14）年，范围1-4年；男女性别占比89（59.33%）:61（40.67%）。两组基线数据比较，P＞0.05。

纳入标准：（1）病情符合《冠心病（第3版）》中的诊断标准[3]。（2）临床保守治疗效果不良，需接受手术治疗。（3）无体外循环与非体外循环冠脉旁路移植术禁忌症。（4）精神状态正常。（5）病历记录完整。

排除标准：（1）病变血管远端管腔直径＜1mm。（2）凝血指标异常。（3）免疫系统疾病。（4）入组前1月有全身性感染史。（5）对临床研究的配合度低。（6）中途退出。

1.2方法

对照组：体外循环冠脉旁路移植术。帮助患者调整为仰卧位，全身麻醉；将患者的大隐静脉和乳内动脉显露，缓慢剥离后切断，经静脉远端给药肝素，剂量为1.0mg/kg，让患者的全身肝素化；在患者的右心房下腔静脉、主动脉上插管，为患者机体建立体外循环，使患者的主动脉有效阻断，保证升主动脉的灌注含血停跳液为4:1；将患者的冠状动脉各支有效显露，找到适宜的吻合位置，将病变的冠状动脉血流阻断，再对各动静脉血管进行吻合；通过大隐静脉对患者机体注射肝素，复温后给患者开放主动脉，维持患者心脏复跳，将血管桥、升主动脉近心端进行吻合；监测患者生命体征恢复，将体外循环停止，止血并置引流管[4]。

观察组：非体外循环冠脉旁路移植术。协助患者调整体位为仰卧位，全身麻醉；在患者胸骨正中位置切开，将患者的心脏露出，注意保持患者体温在36℃左右；通过静脉为患者注射肝素，监测患者的全血激活凝固时间，维持在300-400s；将心包牵引线置入，使患者的心脏有效翻起，露出患者的冠状动脉分支，以专用器械将患者的靶血管有效固定，注意避开患者有病变管腔的位置，吻合患者的乳内动脉、冠状动脉，将主动脉外膜切开，对主动脉进行打孔，吻合静脉桥、升主动脉。

依据患者病情与身体状况进行术后用药，对患者降糖、降压，使用血管活性药物等，加强患者生命体征、血压和血糖等指标监测，对患者的异常情况进行对症处理。

1.3观察指标

    （1）记录患者的手术时间和ICU入住时间、机械通气时间，测量患者的术中出血量[5]。（2）观察治疗前1d与治疗1周的心功能指标，采用超声检测结果为准，主要指标为右心室做功指数（RVSWI）与左心室做功指数（LVSWI）、心脏指数（CI）[6]。（3）观察患者血管通畅情况，采用冠状动脉造影检查结果为准，主要观察患者的左乳内动脉、静脉等[7]。（4）观察患者心律失常、心绞痛、心肌梗死和出血等常见并发症发生情况。

1.4统计学方法

用SPSS 26.0检验资料，检验标准：P＜0.05，差异有统计学意义。

2、结果

2.1围治疗指标

观察组围治疗指标优于对照组，P＜0.05。见表1：

表1  围治疗指标  （）

组别	n	手术时间（h）	术中出血量（ml）	ICU入住时间（d）	机械通气时间（h）
观察组	150	2.69±0.51	402.14±85.68	3.50±1.12	12.58±4.62
对照组	150	3.75±1.13	594.26±82.31	4.94±1.05	22.36±5.24
t	-	10.471	19.838	11.487	17.146
P	-	0.000	0.000	0.000	0.000

2.2心功能

两组治疗后心功能指标与治疗前有一定差异，但观察组治疗后心功能LVSWI、RVSWI和CI高于对照组，P＜0.05。见表2：

表2  心功能  （）

组别	LVSWI（g·次/m2）		t	P	RVSWI（g·次/m2）		t	P	CI（L·min/m2）		t	P
	治疗前	治疗后			治疗前	治疗后			治疗前	治疗后
观察组（n=150）	41.49±4.51	40.25±4.10	2.492	0.000	5.73±1.34	4.87±0.62	7.134	0.000	2.57±0.31	4.89±1.20	22.925	0.000
对照组（n=150）	42.05±4.63	36.17±5.23	10.310	0.000	5.85±1.29	4.21±0.54	14.362	0.000	2.58±0.34	3.50±0.43	20.554	0.000
t	1.061	7.519	-	-	0.792	9.831	-	-	0.266	13.355	-	-
P	0.145	0.000	-	-	0.215	0.000	-	-	0.395	0.000	-	-

2.3血管通畅率

    观察组血管通畅率98.67%（148/150）与对照组血管通畅率98.0%（147/150）比较，2=0.203，P=0.652＞0.05。

2.4并发症

观察组并发症少于对照组，P＜0.05。见表3：

表3  并发症  （n，%）

组别	n	心律失常	心绞痛	心肌梗死	出血	发生率
观察组	150	1（0.67）	1（0.67）	1（0.67）	0（0.0）	3（2.0）
对照组	150	3（2.0）	3（2.0）	2（1.33）	2（1.33）	10（6.67）
2	-					3.940
P	-					0.047

3、讨论

冠脉旁路移植术对冠状动脉粥样硬化性心脏病患者的临床疗效显著，对患者冠状动脉管腔狭窄、堵塞等情况的处理作用明显，可有效改善多支冠状动脉病变患者的病情，有一定程度的心功能纠正作用，对患者症状与表现的减轻效果显著，患者发生心肌梗死的风险显著降低，猝死发生率进一步减少[8]。据临床研究显示，冠状动脉粥样硬化性心脏病患者的病变血管主要是节段性分布，病变位置一般在患者冠状动脉的近中段，冠脉旁路移植术可将患者的相应血管进行吻合，有效替代发生闭塞、狭窄的血管，使患者的动脉远端、主动脉血管吻合后形成新的血运通道，使血液流过病变血管部位到患者的心肌中，经此起到患者心肌缺血和缺氧改善的作用，这对患者症状的改善效果明显[9]。

冠脉旁路移植术可有效治疗患者的心脏病情，本次用非体外循环冠脉旁路移植术的应用价值优于体外循环，患者手术时间和ICU入住时间缩短，术中出血量少，且机械通气时间明显减少，LVSWI、RVSWI和CI等心功能指标未见发生较大程度的波动，血管通畅率为98.67%，并发症发生率仅为2.0%。本次体外循环与非体外循环是目前常用的手术方法，相较于非体外循环术式而言，体外循环术式相对成熟，但手术操作过程中要将患者的主动脉阻断，使患者的心脏停搏，再为患者实施冠脉旁路移植术，手术操作有一定程度的创伤，对患者机体有损伤，可能一定程度的影响患者的病情恢复，或者致使患者发生严重并发症[10]。非体外循环冠脉旁路移植术是近年临床提倡的新技术，这种技术一般需要心脏组织固定器和心尖吸引器等器械辅助，手术操作简单便捷，手术过程中患者的心脏无需停搏，手术操作的安全性高[11-12]。这种术式对患者心脏的影响小，冠脉旁路移植术后患者不用大量使用血管活性药物，因为手术操作对患者血管损伤较小，并不需要血管活性药物辅助患者血管功能恢复，患者的微循环血流灌注状态良好[13]。本次研究显示两种方法的冠脉旁路移植术患者均有心功能降低的情况，但非体外循环手术对患者心功能的影响小，患者在术后发生心律失常、心绞痛或者心肌梗死的风险明显降低，并不会对患者的术后恢复造成影响

[14]。非体外循环冠脉旁路移植术的切口小，手术操作无需切断患者的更多血管，患者手术过程中发生大量出血的风险小，患者的血液成分不会出现严重破坏，凝血机制相对稳定，不易出现再灌注损伤的问题，能有效的保护患者的心肺功能，术后身心状态稳定，经过ICU监护和管理，病情可快速恢复[15-16]。

综上所述，非体外循环下冠脉旁路移植术短期预后优于体外循环，在患者围治疗指标和心功能、并发症发生率等方面有良好的应用价值。

参考文献

[1]李政,李凯,蔡改革. 非体外循环冠状动脉旁路移植术中紧急转流后脱机困难1例[J]. 中国实验诊断学,2022,26(04):604-605.

[2]韦延强,梅娜,张琳娟,等. 非体外循环冠状动脉旁路移植术的手术配合[J]. 当代护士(下旬刊),2018,25(02):133-135.

[3]李广智.冠心病（第3版）[M].北京：中国医药科技出版社,2020(11):105-107.

[4]丁付燕,孟树萍,刘超,等. 不接触大隐静脉获取术、内镜辅助下获取大隐静脉及切开法获取大隐静脉技术获取冠脉旁路移植血管在非体外循环冠状动脉旁路移植术中的疗效对比研究[J]. 实用医学杂志,2021,37(21):2770-2774.

[5]彭晓波,鞠胜杰,肖颖彬,等. 非体外循环冠状动脉旁路移植术治疗急性心肌梗死的临床研究[J]. 第三军医大学学报,2021,43(02):91-95.

[6]张龙. 非体外循环冠状动脉旁路移植术治疗合并冠脉三支病变高龄患者疗效观察[J]. 临床研究,2020,28(10):15-17.

[7]张振忠. 非体外循环冠状动脉旁路移植术对老年冠心病患者血管通畅率及短期预后的影响[J]. 中国药物与临床,2020,20(18):3070-3072.

[8]赵雨辰,王城,徐东辉,等. 非体外循环下冠状动脉旁路移植术治疗三支冠脉狭窄性心脏病的效果[J]. 中国临床研究,2020,33(08):1046-1049.

[9]何勇,李中杰,刘光强,等. 体外循环和非体外循环冠状动脉旁路移植术对肾功能不全患者肾脏功能的损伤比较[J]. 中国临床研究,2019,32(09):1185-1188.

[10]吴真洁,吴健谊. 体外循环及非体外循环下冠脉旁路移植术治疗冠心病的效果比较[J]. 巴楚医学,2018,1(03):47-50.

[11]朱迪,雷庆红,张永海,等. 右美托咪定对非体外循环下冠脉旁路移植术患者血清cTnⅠ及GP-BB的影响[J]. 宁夏医科大学学报,2018,40(08):929-932.

[12]郭弈,任崇雷,王嵘,等. 65岁以上老年患者行体外循环与非体外循环冠脉旁路移植术远期疗效对比分析[J]. 中国体外循环杂志,2018,16(04):226-231+256.

[13]李辉,胡波,凌宝存,等. 高龄患者非体外和体外循环冠状动脉旁路移植术临床分析[J]. 中国医学工程,2018,26(07):37-41.

[14]张冰洁,张宜林. 体外循环与非体外循环冠状动脉旁路移植术在冠心病患者中的应用效果比较[J]. 慢性病学杂志,2018,19(07):895-896.

[15]蔡馨,宋宇娟,蔡忠香,等. 体外与非体外循环冠状动脉旁路移植术治疗冠心病的疗效对比及其对患者心功能的影响研究[J]. 实用心脑肺血管病杂志,2022,30(01):43-47.

[16]徐焕香. 老年冠心病患者体外循环冠脉旁路移植术后新发房颤的危险因素分析[J]. 护理实践与研究,2022,19(07):975-978.