外周血胎儿游离DNA产前筛查在血清学筛查临界风险孕妇中的应用与探讨

蔡施文 ,朱昕悦

摘要：目的 探讨外周血胎儿游离DNA产前筛查（NIPT）在血清学筛查临界风险的孕妇的应用价值。方法：回顾性分析2018年1月至2021年8月在昆山市妇幼保健所行NIPT的孕妇的临床资料，选择其中临床指征为产筛临界风险的孕妇共3444例，NIPT结果为高风险的孕妇在知情同意下选择介入性穿刺查胎儿染色体，NIPT结果为低风险的孕妇定期产检，所有孕妇均追踪随访其妊娠结局。结果：3444例血清学筛查临界风险的孕妇3442例取得NIPT检测结果，2例检测失败，其中发现T21高风险11例，10例确诊T21，1例正常。T18高风险2例，1例确诊T18， 1例正常。T13高风险2例，1例正常，1例孕妇拒绝进产前诊断，生后随访健康。性染色体异常20例，其中确诊XXX 2例XXY 2例，正常11例，拒绝进一步检查5例。生后随访，NIPT阴性孕妇中未随访到染色体异常新生儿.经统计，临界风险孕妇中染色体异常发生率为0.52%（18 /3444）结论：建议血清学筛查临界风险的孕妇行NIPT检测，可以明显提高染色体异常胎儿的漏诊风险，减少染色体异常患儿的出生。

关键词：唐氏综合征，产前诊断，临界风险，胎儿游离DNA产前筛查，NIPT

Application and discussion of peripheral blood fetal free DNA prenatal screening in serological screening critical risk pregnant women

CAI Shiwen ,ZHU Xinyue

(Kunshan Maternal and child Health Care Institute   Maternal health department)

Abstract：Objective To investigate the value of peripheral blood fetal free DNA prenatal screening (NIPT) in pregnant women at critical risk of serological screening.Methods The clinical data of pregnant women who underwent NIPT in Kunshan Maternal and Child Health Care Center from January 2018 to August 2021 were retrospectively analyzed.A total of 3444 pregnant women with clinical indications of screening critical risk were selected.NIPT results in high-risk pregnant women opting for an interventional biopsy of fetal chromosomes with informed consent,NIPT results were low-risk women who had regular prenatal visits, and all women were followed up for pregnancy outcomes.Results NIPT test results were obtained in 3444 pregnant women at critical risk of serological screening,Two cases failed detection,Among them, 11 cases were found to be at high risk of T21,Ten patients were diagnosed with T21 ,One case was false positive.There were 2 patients with high T18 risk,One case was confirmed to be T18, 1 case of normal.T13 high-risk 2 cases,1 case of normal,One pregnant woman refused prenatal diagnosis and was healthy after delivery.Sex chromosome abnormality in 20 cases,Among them, 2 cases were confirmed as XXX and 2 cases as XXY,11 cases of normal,Further examination was refused in 5 cases.No neonates with chromosomal abnormalities were observed in NIPT-negative pregnant women,According to statistics, the incidence of chromosomal abnormalities in pregnant women at critical risk was 0.44% (15/3444).

Conclusion NIPT test is recommended for pregnant women at critical risk of serological screening, which can significantly improve the risk of missed diagnosis of fetuses with chromosomal abnormalities and reduce the birth of children with chromosomal abnormalities.

Key words：Down syndrome；prenatal diagnosis；intermediate risk；non-invasive prenatal test ,NIPT

我国的新生儿出生缺陷发生率为5.6%，其中染色体异常和严重畸形是产前筛查及诊断的重点，随着二胎三胎的放开，高龄孕妇随之增多，染色体异常的发生率也随之增高,常见的21-三体、18-三体、13-三体染色体非整倍体是导致新生儿出生缺陷的重要原因之一[1]。目前临床上应用最广泛的是母体血清学筛查和外周血胎儿游离DNA产前筛查[2]，在临床上，如何有效的运用这两种方法，以最少的经济付出又最大程度的降低染色体异常胎儿的出生是个值得探讨的问题，在孕中期母体血清学筛查中，有大约12%的孕妇会得到21三体临界风险（T1/1000≤ T21＜1/271）的结果，按照规范，我们会建议临界风险（T1/1000≤ T21＜1/271，1/1000≤ T18＜1/351）的孕妇进行外周血胎儿游离DNA或者超声软指标进一步提高检出率、减少漏诊率。而外周血胎儿游离DNA在临界风险中是否真的有应用价值需要大量的临床研究证实，因此，本研究回顾性的分析2018年1月至2021年8月3444例在昆山市妇幼保健所行NIPT的孕中期母体血清学筛查结果为临界风险的孕妇的临床资料进行研究。

1 资料与方法

1.1研究对象 2018年1月至2021年8月在昆山市妇幼保健所行NIPT的孕妇，选择其中临床指征为血清学筛查临界风险的孕妇共3444例，血清学筛查临界风险的定义为T21风险值1/271-1/1000或者T18风险值1/351-1/1000，排除标准：①夫妇一方有染色体异常。②孕妇1年内输血史、器官移植手术史、异体细胞治疗等，或孕妇本人有恶性肿瘤。③胎儿超声已提示结构异常。④有基因遗传病家族史。

1.2方法

1.2.1孕中期母体血清学筛查：在15周至20周＋6天，孕妇空腹或者素食抽取静脉血3ml，利用1235 AutoDELFIA全自动时间分辨荧光免疫分析仪及LifeCycle风险计算软件，计算胎儿患T21、T18、ONTD的患病风险，检查结果分为高风险（T21≥1/270，T18≥1/350，AFPMoM值≥2.5），临界风险（1/1000≤ T21＜1/271，1/1000≤ T18＜1/351），低风险（T21＜1/1000，T18＜1/1000）.

1.2.2 NIPT 孕12周以上，除外不适合行NIPT的孕妇，抽取静脉血10ml，4℃保存并尽快送至苏州市母子保健中心检测采用第二代高通量测序技术进行检测，结果以高风险或者低风险表示。

1.2.3

对于NIPT高风险的孕妇，在知情同意的情况下行羊水穿刺术，在孕20～26周在超声实时引导下行羊膜囊穿刺术，根据高风险情况及孕妇意愿分别采用传统染色体G显带核型分析和染色体微阵列分析（CMA） 技术行染色体核型检测。 ① 传统染色体G显带核型分析：常规行羊水细胞培养，胰蛋白酶消化法收集细胞并制片，每份标本至少计数 20个分裂象，分析5个核型，发现有异常核型时加倍计数 ， 嵌合体计数至 ５０ 个分裂象，制片后Giemsa染色G显带，自动染色体图像分析仪显微照相，核型诊断的标准依据 2016 年人类细胞遗传学国际命名体制标准进行染色体G显带核型分析。②CMA技术核型分析：按美国Affymetrix 公司生产的CytoScanTM750k芯片的标准操作流程，对孕妇羊水提取的胎儿基因组DNA进行酶切、连接、扩增、纯化、片段化、标记、芯片杂交、洗涤和扫描以及数据分析。

1.2.4产前诊断及随访 所有NIPT高风险的孕妇均建议行介入性穿刺查胎儿染色体，所有行NIPT的孕妇均在产后3个月左右进行随访，随访方式包括：查询江苏省臻鼎妇幼系统以及电话随访，随访内容包括：产前诊断情况、妊娠结局、是否有出生缺陷等。

2 结果

2.1NIPT结果 3444例孕中期母体血清学筛查临界风险的孕妇3442例取得NIPT检测结果，2例检测失败，其中发现T21高风险11例，10例确诊T21(9例引产，1例唐氏儿出生)， 1例正常。T18高风险2例，1例确诊T18(引产)， 1例正常。T13高风险2例，1例正常，1例孕妇拒绝进产前诊断，生后随访健康。性染色体异常20例，其中确诊XXX 2例XXY 2例（2例XXY引产，2例XXX继续妊娠，生后随访未发现明显异常），正常11例，拒绝进一步检查5例。NIPT对T21、T18、T13复合阳性预测值为73.3%，对性染色体阳性预测值20%，具体见表一

NIPT高风险及产前诊断情况
NIPT高风险类型	人数	产前诊断确诊人数	产前诊断正常人数	拒绝进一步检查人数
T21高风险	11	10	1	0
T18高风险	2	1	1	0
T13高风险	2	0	1	1
性染色体异常	20	4	11	5
合计	35	15	14	6

2.2随访 高风险孕妇随访率100%，高风险拒绝检查的孕妇中有1例NIPT提示3号染色体异常，生后确诊恶性肿瘤（横纹肌肉瘤）目前在治疗中，其余均健康。低风险孕妇中失访220例，失访率为6.5%，随访率为93.5%，低风险中有心脏畸形引产5例，唇腭裂引产4例，肾脏畸形引产2例，脊髓圆锥位置低引产1例，死胎3例，家庭因素引产1例，均未行遗传学检查，新生儿中有心脏畸形16例，多指/趾、并指/趾6例，尿道下裂2例，均未行遗传学检查，1例基因病（胎儿软骨发育不良）。

3 讨论

染色体异常一直是产前筛查的重点疾病，而传统的母体血清学筛查一直是临床一线的筛查方法，哪怕作为经济较好的昆山地区，没有高危因素的孕妇更多的会首选孕中期母体血清学筛查，而孕中期母体血清学筛查不高的检出率及较高的漏诊率一直是一线医务人员担心忧虑的问题，在以往外周血胎儿游离DNA产前筛查未开展的时候，我们会建议临界风险的孕妇在18周至19周行超声软指标筛查提高检出率，中孕期超声软指标是一类非特异性的胎儿结构微小变异，可在13.2%～23.01%的胎儿中被检出[3,4]然而结合超声软指标的检出率也只有86.7%[5]左右，如果临界风险孕妇去做产前诊断，即不符合诊断指征，也会增加流产风险、增加孕妇焦虑以及挤兑医疗资源，据统计，自2012年以来，由于NIPT应用降低了40％～76％的介入性诊断[6]。

与孕中期母体血清学筛查相比，NIPT应用高通量基因测序等分子遗传技术检测孕期母体外周血中胎儿游离DNA片段，以评估胎儿患T21、T18、T13的风险，检出率不低于95%、85%、70%，假阳性率不高于0.5%，复合阳性预测值＞50%[7]，适宜孕周12周至22周＋6天内，本研究NIPT对T21、T18、T13复合阳性预测值为73.3%，T13的阳性预测值要低于T21及T18，对性染色体阳性预测值20%，这5例生后随访均未发现严重畸形及发育异常，但考虑到很多性染色体异常者在新生儿及儿童期不表现出明显异常，这些病例仍需进行长期追踪观察随访以明确诊断。不少研究也提出高风险病例拒绝产前诊断是无创筛查之后不可忽视的问题，在实际工作中，还需要临床医生更好的与孕妇及家属沟通，检测前咨询及检测后的咨询不容忽视。

综上所述，虽然临界风险孕妇中染色体异常发生率不高，但是临界风险的孕妇要占所有唐氏筛查孕妇总数的至少12%以上，基数较大，从2018年至2020年8月，建议临界风险的孕妇行NIPT检测，确诊了10例T21，1例T18，4例性染色体异常以，很大程度的减少了染色体异常的漏诊，为社会及家庭减少的经济及精神负担。不足的是有1例确诊的唐氏儿尽管经过多次沟通，家属仍决定继续妊娠，还有6例高风险的孕妇拒绝进一步检查，这些病例警示我们在以后的工作中，要重视优生咨询，加强与孕妇及家属的沟通，强调高风险病例产前诊断的必要性，避免类似的情况再次发生。

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