医疗保障制度国际比较及对中国的启示

白峰

摘要：医疗保障是一个国家或者区域通过医疗保险的方式为居民提供的医疗卫生服务的制度安排。医疗保险制度对于提供公平的医疗卫生资源、防止因病致贫、返贫有着不可或缺的作用。因此，建立一个覆盖面广、运行机制良好的医疗保障制度对于一个民族和国家经济发展和社会保障事业有着至关重要的作用。

关键词：医疗保障制度；国际比较；国民健康

1中国医疗保障决策体制的发展历程

（一）医疗保障制度的改革探索(1978—1997)

20世纪80年代初，为了配合经济体制改革和国有企业改革的推进，我国医疗保障制度改革主要围绕医疗费用控制、建立责任共担的社会医疗保险制度进行。改革探索采取自下而上、逐步推进的方式进行。部分企业和单位以医疗费用控制为核心推进自发改革，采取医疗费用定额包干的做法，“剩余归己，超支自理”。此后，一些地方政府开始逐步介入医疗保障制度改革，探索离退休人员医疗费用的社会统筹和大病医疗统筹，开始要求个人自付一定比例。自1989年起，中央政府开始主导医疗保障制度改革，进行了一系列改革探索。1993年，党的十四届三中全会通过的《中共中央关于建立社会主义市场经济体制若干问题的决定》，明确了“统账结合”的基本医疗保险制度模式，为医疗保障制度的改革探索指明了方向和路径。

(二)医疗保障制度体系的初步形成

(1998—2018):中央分部门决策与地方试点决策相结合。这一时期，中央政府从社会公平的理念出发，自上而下极大地推动了医疗保障事业的发展，各主干制度相继建立和完善，具体的决策主体是中央政府的各个部门。1998年国家机构改革，决定在劳动部的基础上设立劳动和社会保障部，统一行使原劳动部管理的城镇职工基本医疗保险、卫生部管理的公费医疗等职能，由原国务院医改领导小组办公室承担医疗保险制度改革，成立医疗保险司，实现医疗保障的集中统一管理。但是，卫生部仍然承担农村卫生的管理职能并从2003年开始承担新型农村合作医疗试点的决策职能。民政部作为社会救助的主管部门，从2003年开始承担城乡医疗救助的决策职能。2008年，劳动保障部又承担了城镇居民基本医疗保险试点的决策职能，从而在中央层面形成分部门决策的体制。

（三）医疗保障制度体系的不断完善(2009—2017)

2009年3月，中共中央国务院发布了《关于深化医药卫生体制改革的意见》，强调加快建立和完善多层次医疗保障体系，医疗保障体系的改革步伐进一步加快。一是建立和全面实施城乡居民大病保险制度。为进一步完善城乡居民医疗保障制度，提高重特大疾病保障水平，减轻城乡居民的重特大疾病医疗负担，采取向商业保险机构购买大病保险的方式探索建立城乡居民大病保险制度。具体实现方式为:从城镇居民医保基金、新农合基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金，为城镇居民医保、新农合参保(合)人提供保障。2015年7月，国务院办公厅颁布《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》，强调完善筹资机制、提高保障水平、加强制度衔接、规范承办服务、严格监督管理，进一步推动大病保险制度的完善与实施。二是积极推进制度整合与城乡统筹发展。为了增强基本医疗保障的公平性，相关部门积极推进基本医疗保障的城乡统筹发展。在医疗救助制度整合方面，2013年12月，财政部、民政部联合印发《城乡医疗救助基金管理办法》，推动医疗救助基金的城乡统筹管理与使用。2015年4月，国务院办公厅转发民政部等部门《关于进一步完善医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作意见的通知》，强调各地要在2015年底前整合城乡医疗救助制度。同时，全面开展重特大疾病医疗救助。自2016年起，逐步推进城乡居民医疗保险制度的整合，推动医疗救助与大病保险的衔接。三是积极推进基本医疗保险支付方式改革。2012年，人社部、财政部、卫生部要求全面推行医保付费总额控制。同年，卫生部出台了《关于推进新型农村合作医疗支付方式改革工作的指导意见》，要求推进新农合支付方式改革，门诊费用以总额预付为主，住院费用按病种、床日等标准支付，鼓励各地参照疾病诊断相关组(DRG)付费。四是积极推进基本医疗保险异地就医即时结算。2016年12月，人社部、财政部正式启动异地就医住院费用的直接结算工作，不断规范和完善直接结算工作，并且从异地就医住院费用的直接结算迈向兼顾异地门诊费用的直接结算。

(四)医疗保障制度的深化改革(2018年以来)

医疗保障行政部门集中决策与各级政府分级决策相结合。直到2018年，国家机构改革建立了国务院直属的国家医疗保障局，整合了人力资源和社会保障部对城镇职工和城镇居民的基本医疗保险和生育保险责任、国家卫生计生委的新型农村合作医疗责任、民政部的医疗救助责任，实现了中央部门层面的集中统一的医疗保障决策，克服了分割体制下的揽权卸责、推诿扯皮等问题。

2对我国医疗保障制度的启示

2.1建立有效的医疗控费机制

新加坡医疗保险基金是将每个月工资的一定比例划入个人账户，医疗费用从中给付。个人账户中的医保资金是有限的，个人在使用医保基金时会更有规划和谨慎。医疗资源合理利用，从医生到患者拒绝浪费、节省资源，形成有效的控费原则。英国全民免费医疗和供需以及第三方互不干涉使得英国医疗保险费用持续攀升，很难会让公民有控制医疗费用的想法。我国医保模式和德国差不多。德国医保费用利用不合理，医疗器械、设备等医疗资源消耗大。没有实行药品零差价、医药价格谈判之前，医生和医院为了获得更高的医疗费，进行各种非必要的医疗器械检查和开非必要的药品，加之，参保人医学常识比较薄弱，过度使用医保基金。因此需要建立有效的控费机制，强化节约意识。对于医院，结合总额控费、按照病种付费、后付费用等方法，并且引入竞争机制，降低成本、提高服务质量。对于参保人，增强其医学常识，平时加强相关教育。

2.2创设统一的医疗保障体系制度端口

建立全国统一的医疗保障体制端口，提升基本医疗保险统筹层次，加强基金供给能力，保持基金平稳运行，消除地区之间的差异。一方面，在群体统筹上，在城市与农村之间、在省份之间流动的农民工，其医疗保险很多是在农村进行缴纳。农民工这种特殊身份，可自愿选择在居住地或者是户籍所在地缴纳医疗保险。在不违背常理和不突破政策限制的前提下，积极鼓励有能力的农民工选择报销比例高的医保。另一方面，在层次统筹上，在基本实现地级市统筹的基础上，逐步实现省级统筹。医疗救助和医疗保险的统筹层次相互衔接，确保各种政策制度统一。统收统支取代统筹调剂，医保和财政部门协同合作，坐实地级市基金统筹。

结束语

改革开放以来，我国积极探索医药卫生体制改革，不断推动医疗保障制度的改革与发展，取得一系列成就，为减轻家庭就医负担、实现“病有所医”的目标发挥了重要作用。同时，伴随经济社会环境和城乡居民健康需求的变化，医疗保障制度在许多方面还存在不适应、不协调的问题，有待于进一步推进改革，以更好地满足城乡居民的健康需求。

参考文献

[1]刘苏.社会保障制度的国际比较及对中国的启示[J].经济研究导刊，2012，(22):202-203.

[2]韩子荣.医疗保障制度的国际比较及对我国的启示[J].中国城市经济，2009，(07):60-62.

[3]练乐尧，王云屏.医疗保障制度立法的国际比较及对我国的启示[J].卫生经济研究，2008，(01):21-23.