遵义市中医院

杨光国 陈延

医案1、

胡某，女，56岁，胃脘疼痛8+年，曾多次门诊或住院治疗，均诊断为“慢性糜烂、出血性胃炎”。服中药百余剂，效果不显。查其常服药物，多为解痉止痛和理气和胃之品。刻诊：胃痛隐隐，有烧灼感，嗳气不舒，咽干口燥，自觉阵发性轰热，盗汗，手足心热，眠差，烦躁易怒，舌质红无苔，脉弦细。

诊为：胃痛（肝、肾及胃阴亏虚、肝气横逆犯胃型）。治以养阴生津，柔肝补肾，调和肝胃。药用一贯煎合六味丸加减：生地、北沙参、麦冬、石斛、百合各20g、枸杞子、川楝子各12g、白芍、蒲公英、山药各30g、知母12g、黄柏9g。水煎服，一付药可服用2天，每天3次，每次约150ml，饭后半小时服用。另白及粉9g分3次冲服。服药5剂，诸症均减。守方再服25剂，疼痛基本消除，余症若失。

按：本患者以胃脘部疼痛为主症求诊。曾有多次治疗经历。医多以理气和胃之品及解痉止痛之剂。虽立意止痛为主，但因未探及病因，故治疗效果不好。审视患者情况：咽干口燥、潮热盗汗、手足心热等为一派阴虚之象，且病位以肝、肾、胃此三脏（腑）为主，加之有眠差，烦躁易怒，可见其阴虚之中，已有生火之象，当用朱丹溪治疗阴虚火旺之大补阴丸之意以治。故笔者在一贯煎及六味丸滋补肝肾阴血并疏肝清热基础上，加上知母、黄柏以清泄相火。另外，虽然肝肾阴亏，肝失所养，疏泄失常后可导致气郁停滞，进而横逆犯胃，患者本会出现胃脘及胁痛情况，但此患者胃脘疼痛时间一是长，二是疼痛有烧灼感，另外，舌质红而无苔，均支持除了肝肾阴虚之外，患者还合并有较严重的胃阴亏虚。此因肝肾阴亏时间久后必会损及胃阴，加上前医又多用有理气止痛之品，此类药物多辛香温燥为主，对胃阴亦多有损伤。这也是此患者胃痛比较顽固的重要原因之一。胃为腑，以通为用，但胃阴亏虚者，不能以辛开苦降之品或者苦寒之品，而应用甘平或甘凉濡润之品以养胃阴，使津液复，通降自成。故用方以麦门冬汤。此为叶天士胃阴学说的精髓所在。本方中生地、北沙参、麦冬、石斛、白芍既可以养肝肾之阴，也可以养胃阴，可以说以上几味药起到了三脏之阴同养的作用，用药不可谓不精！至于白及有较好的收敛止血、消肿生肌之用，对于胃出血患者有着较好的治疗作用；而蒲公英《本草经疏》中言其味甘平，“当是入肝入胃，解热凉血之要药”。对于胃病久痛者，其有一定的解热止痛效果。此药与白及均为治标之药。

审视全方，虽无一明显止痛药物，但用方精当，考虑周全。更主要是方从法起，法随机定，故虽只一诊，即收到了极好的效果。可见中医辨证论治的重要性。

医案2、

杨某，男，36岁，顽固性口腔溃疡3+年，以饮食不规律、饮酒、劳累后明显，有以胃火论治，有以肝胆湿热夹肾经虚火论治，服药数百剂，症状时轻时重。

刻诊：口腔疼痛，口干、口苦，喜热饮，腹胀，纳差，手足心热，大便稀溏，阴囊潮湿、瘙痒，舌质淡胖，有齿痕，苔白腻，脉细。诊为口疮（脾胃不和，湿热内蕴型）。治以健脾和胃，清热利湿。方用甘草泻心汤加味：生甘草、炙甘草、党参、茯苓各30g，法半夏、炒白术、枳实、厚朴、陈皮各15g，黄连5g，干姜、黄芩9g。水煎服，一付药可服用2天，每天3次，每次约150ml，饭后半小时服用。服药3剂，守方续服10剂，疼痛基本消除，余症若失。

按：口腔溃疡属中医学的“口疮”、“口糜”等范畴，本病发生的原因可因虚、因实，虚证多由脾胃气虚或过用抗炎药物或苦寒清凉之品而致脾胃升降功能失调，清阳不升，阴火上炎，熏蒸于口而成；实证则多由心脾积热，腐蚀口腔而形成溃疡。临床上则多见虚实夹杂之证，表现为常常反复发作。治疗则应攻补兼施，寒热并用。

案中患者病情即较复杂。症状中，除了有顽固的口腔溃疡、口干口苦等上焦有热的情况外，还有腹胀、纳差，苔白腻等中焦湿浊痞隔的表现，还有大便稀溏，阴囊潮湿、瘙痒，舌质淡胖、有齿痕等下焦有寒湿的情况。这些均是脾胃虚弱导致的。脾胃是元气之本，为气机升降的枢纽，脾胃虚弱，中焦运化失调，一方面出现腹胀、纳差情况，另一方面湿浊内生，湿浊随下流的胃气下降，引动肾中相火上冲而导致一系列的阴火上冲的表现，口腔溃疡即是其中一个表现。另外，脾胃虚弱，脾胃主后天之本，后天失养，必致下焦虚寒，故而患者有舌质淡胖、有齿痕以及大便溏泻等情况。这时的治疗较棘手。如单用苦寒药清上焦之热，虽热可清但苦寒伤胃则湿浊更甚，口腔溃疡虽可能会暂时有好转但恐短时间即会反复并加重；如用温下焦则需用热药，又必然会加重口腔溃疡的发作。故而案中医者以胃火或肝胆湿热夹肾经虚火论治，服药数百剂，均未能见明显好转。可见此病症有其复杂性和难治性。这种情况，就应当用《伤寒论》中的甘草泻心汤治疗。

甘草泻心汤来源于《伤寒论》及《金匮要略》，本方寒热并用，辛开苦降，寒温并调、标本兼治。方中黄连、黄芩苦寒燥湿以除热，干姜、半夏辛温以散寒，炙甘草、大枣甘温益气以补其虚，诸药合用，甘温升补与苦寒降泄并用，是极好的调理脾胃功能失调之方。经方大师胡希恕、刘渡舟、黄煌、大塚敬节（日）都用它来治疗口腔溃疡，多在短时间内即可见效。不过，此案中患者病情更重一些，不仅反复三年均未能得到较好治疗，且脾胃虚弱以及上焦有热的程度较重，故治疗时未单纯使用甘草泻心汤，而是在此基础上加重了党参的用量，并加入白术、枳实、厚朴与陈皮，尤其重用了茯苓，以加强健脾化湿的力量，说明在此病的发病过程中，认为脾虚有湿是关键病机。另外，还重用了生甘草。生甘草为清虚热虚火之良剂，对于此案中脾胃虚弱、湿浊下流导致阴火上冲的情况，生甘草是一味妙用之剂。由于甘草泻心汤寒热并用，辛开苦降，善于治疗口腔溃疡，再加上其他几味药加减得当，故而取得较满意的效果。可见，在掌握经方以及学习了后世医家对经方运用经验的基础上，还应根据临床情况对经方进行灵活加减，方为临床辨治之道！从而也是保证本案良好效果的原因。

医案3、

赵某，幼女，3岁，发热伴咽喉部疼痛2天，某医按“手足口病”治疗后无明显缓解。刻诊：精神差，发热，测体温38.5°C，咽喉部疼痛，吞咽时明显，咽部可见疱疹，咳嗽，纳差，便秘，腹胀，舌苔白厚腻，尖红刺，脉滑。追问父母，平素喜食肥甘厚味，时腹痛、大便臭秽、汗出。诊为发热（食积夹湿型）。治以涤荡湿热、消食化积。药用桂枝加大黄汤加味：桂枝、白芍各12g，炙甘草、大枣、生姜各6g，大黄9（后下），枳实15、厚朴、淡豆豉、炒白术、焦三仙、紫花地丁、蒲公英各15g，金银花18g，山药、茯苓、炒莱菔子各30g。服药2剂，腹泻4次，发热、咽部疼痛消失。舌苔白厚腻，继予调补脾胃、消食化积为法，药用六君子汤加减，服药5剂，诸症皆愈。

按：患儿平素喜食肥甘厚味之品，应为湿盛脾虚之人。又有时腹痛、便下臭秽情况，说明湿浊中阻的同时还夹有食滞情况。本次出现发热、咽痛应是中焦之湿与食滞结合后，蕴而化热生火，上灼咽部发为咽痛，外迫肌肤发为发热、汗出。此便是刘完素所言“六气皆能化火”的实质所在。前医不识，认为“手足口病”，定用有大量苦寒清热之品，徒加重脾虚湿困及食滞情况。果然刻下患儿发热、咽痛不减。另外，还有纳差、腹胀、舌苔白厚腻、脉滑等寒湿内蕴中焦的症候。治疗寒积，可用桂枝大黄汤，方中桂枝、生姜辛温以去其寒，大黄刚猛以荡其滞。白芍、大枣、炙甘草之柔以缓其急并补益营血。本案中患者湿浊内蕴情况较重，故方中还用有厚朴、淡豆豉以芳香化湿，以白术、枳实、山药、茯苓以健脾化湿，其中有枳术丸以健脾去积滞，尤其方简力精，在临床上有着较好的健脾胃行滞气助消化的作用。另外，还以焦三仙、炒莱菔子以化食积助消化。可见案中用得有大队健脾化湿助消化之剂，这也是基于患儿脾虚湿困且有食滞的体质特点而定的。体现了医者因人治宜的治疗理念。另外，毕竟患者湿浊及食滞有化热情况，虽有大黄以荡涤积滞，仍用紫花地丁、蒲公英、金银花五味消毒饮中的三味药以清热解毒，清利上炎之湿热。此案虽以桂枝大黄汤为基础方，实兼有其他方剂于其中，可谓攻补兼施，用法则温、下、补、消、清数法同用，看似杂乱但思路清晰，多而不乱。即清·何梦谣之说：“杂合之病，须用杂合之药治之。”犹如用兵，指挥得当之兵，则多多益善。果然方后效显，后以六君子汤以健脾和胃、消食和胃收功。

医案4、

冯某，男，50岁，上腹部饱胀2+年，曾多次胃镜检查示：“慢性萎缩性胃炎伴胆汁反流”，服用中西药治疗，效果均不理想。刻诊：上腹部胀痛，呃逆，有烧灼感，纳差，大便稀溏，偶有口干、口苦，舌质暗红，脉弦。诊为痞证（湿热内蕴，肝胃不和型）。治以和胃降逆、通络止痛。药用半夏泻心汤加减：法半夏、地榆、陈皮、佛手、炒白术、郁金、石菖蒲各15g，黄连5g，黄芩9g，鸡内金、枳实、厚朴、乌药、白芍、蒲公英、茯苓各30g、茵陈12g、三七片12片（吞服）。水煎服，一付药可服用2天，每天3次，每次约150ml，饭后半小时服用。再加摩罗丹1粒/次吞服。服药7剂，诸症略有减轻。守方续服5月余计百余剂。半年后胃镜示“慢性浅表性胃炎”，仍有上腹部不适、呃逆、大便稀溏。继予上方服用3月，诸症明显缓解。嘱间服上方，节饮食，远辛辣。

按：患者有二年多“慢性萎缩性胃炎伴胆汁反流”的病史。临床表现以胃脘饱胀为主要不适。时有呃逆，口干口苦，此为典型的痞证。除了以上不适外，患者还伴有纳差、大便稀溏情况，可见此患者为脾胃虚弱后无力运化水湿导致的湿热内蕴情况。另外，患者还有肝胃不和之证。肝郁化火，横逆犯胃，胃失和降，气机上逆，故呃逆；肝胃气滞，则上腹胀痛不适；胃火内郁，故时有口干口苦。脉弦，舌质暗红进一步支持肝胃不和的诊断。

至于治疗时，痞证湿热内蕴者，基础方为泻心汤，因胃失和降的情况较明显，故以半夏泻心汤为主方进行加减。此方辛开苦降，并佐甘以补之。此处值得一提的是很多药方的君药一般都是方的药味，如麻黄汤以麻黄为君等，而半夏泻心汤则是以黄连为君，半夏为佐，因泻心汤的治疗重点都是清利湿热为主。本案中患者还合并有肝胃不和的情况，其治疗用药是以疏肝和胃为主。方中以佛手、郁金疏肝解郁，以枳实、厚朴、陈皮、茯苓、白术、鸡内金等助健脾行胃止痛，石菖蒲、茵陈助化湿。此外，蒲公英的归肝、胃经，有着较好的清热解毒、利湿的功效，三七可化瘀止血、消肿止痛，以及地榆味涩收敛，此三药可视为是治疗“慢性萎缩性胃炎”的专病专药。至于“摩罗丹”则是治疗慢性萎缩性胃炎的专用成药之一，有着极好的和胃降逆，健脾消胀，通络定痛的效果，可以很好地治疗慢性萎缩性胃炎症常见的胃疼，胀满，痞闷，纳呆，嗳气等症。

由于有针对病因病机进行治疗的方药，配有专药专方，可谓标本兼治，加上患者依从性较好，治疗效果是极明显的：守方服用约半年后胃镜示“慢性浅表性胃炎”。这是临床上一个极大的进步。因为“慢性萎缩性胃炎”实为一胃癌的癌前病变，经过医者的妙方施治，加之患者的坚持后，现仅为“慢性浅表性胃炎”，癌前病变的威胁已经不复存在。可以说是极好的达到了中医“治未病”之“既病防变”的目的。因病情时间较久，症状还未完全改善，但此质变的意义是极大的。之后再坚持服用3月后，诸症明显缓解。医者告知患者需间断服用上方，并节饮食，远辛辣。此理念也是值得临床效仿的：治疗消化系统疾病讲究“三分治七分养”。患者的饮食调理是很关键的。医者嘱患者间断服用有效的治疗药物并注意饮食调理，体现了中医“瘥后防复”的“治未病”的又一理念，此又是本案例中除了辨治过程以外还值得注意的一个特色。

医案5、

王某，女，66岁，胃脘疼痛10+年，虽多方求治，终未根除。痛则绵绵不休，进食则舒，食后则痛，曾行胃镜检查示：“慢性出血性胃炎”、“十二指肠溃疡”，中西药叠进，效果不佳。刻诊：胃脘隐隐作痛，体倦神疲，气短声低，呃逆，腹胀，纳差，大便干结如羊屎，舌淡红苔剥，有裂纹，脉细。诊为胃痛（脾胃虚寒型）。治以温中健脾，益气和络。药用黄芪建中汤加味：黄芪、白芍、蒲公英、党参、乌药、茯苓各30g，白术、陈皮、桂枝，炙甘草各15g，饴糖、山药各60g，枳实、厚朴、地榆、佛手各20g、大枣12枚，生姜12片。水煎服，一付药可服用2天，每天3次，每次约150ml，饭后半小时服用。服药3剂，诸症大减。继服10付，痛不复作，纳食正常，余症随除。上方改丸剂，续服2料，喜告胃痛得愈。

按：患者胃脘疼痛时间长达十多年，多方求治，终未根除。原因应是前面医者均未能查清病因。病因不明，用药无据，当然效果不显。

患者胃痛，胃镜示“慢性出血性胃炎”、“十二指肠溃疡”，医者估计受现代医学的影响，多考虑为湿热内蕴或者气滞血瘀等等情况。未考虑到此患者可能为中阳不振导致。但审视患者症状，胃脘疼痛为隐隐作痛性质，提示多为一虚性疼痛，另外，夹有体倦神疲、气短声低情况，加上失治日久，故考虑为脾胃虚寒证。脾胃虚寒，中阳不振，胃络失养，故而出现胃脘长期疼痛绵绵不休。脾胃为后天之本，脾胃虚寒，运化失司后，人体气血生化无权，营血亏虚，从而有大便干结、舌苔剥脱有裂纹、脉细的津血枯少之态。治冶则以温中补虚，和里缓急的黄芪建中汤为主。

方中以黄芪、大枣、甘草补脾益气，桂枝、生姜温阳散寒，白芍缓急止痛，饴糖补脾缓急。另用白术、陈皮、山药、枳实、厚朴以助健脾除湿，理气助运，以治疗脾胃虚寒中阳不振后湿浊内困中焦的情况，另以白芍、党参以助补气养血，增强黄芪建中汤补气血之力，乌药、佛手性温，对于寒性疼痛有较好的行气止痛效果。蒲公英能清热解毒、利湿，且归肝、胃经，地榆味涩收敛，两药对于“慢性出血性胃炎”、“十二指肠溃疡”患者可起到很好的清热解毒、收敛止血的效果。本病的治疗用药并无棘手之处：中焦虚寒之虚劳里急证，当用黄芪建中汤。何以患者长时间未能得到很好的治疗呢？思之应缘于诊断上有难度。患者毕竟患病时久，多有兼夹之症，如除胃痛外，还有呃逆腹胀等症，易让人误以为是肝郁气滞之症，或者是泻心汤证；大便干结，舌苔有剥脱及裂纹，又加之脉细，常易使人误诊为胃阴亏虚之证，而胃镜检查所示的“慢性出血性胃炎”、“十二指肠溃疡”，又更易使今天很多有西医思维的中医生根据西医诊断用专方治病，比如此两病医者常用清热解毒、凉血止血之剂以治疗。当然临床中有些专病在某些时候用专方可得到很好的治疗，但此案中可见以上的“专方”都是不切合此患者的病因的，故而也是治疗不好这个患者的。所以才会拖十年之久。同样，病因病机判断明确后，也才会一方治愈患者。这个医案的治疗过程提示我们，今天现代科学的检查，虽可作为临床之参考，然后真正想要在临床上发挥中医的特色治疗疑难杂症，还需要用中医的思维来思考判断病情，并定法处方，方能真正用好中医，造福于患者。