医疗纠纷档案价值及管理探索

侯李琳

根据国务院办公厅关于建立现代医院管理制度的指导意见不难看出，我国正在不断加强对医疗事业的管理力度，完善相关制度。医院在医疗纠纷档案管理制度方面逐渐暴露出一些缺陷，比如档案资料利用效率度低、档案管理工作人员素质参差不齐等。随着医药体制改革逐步深化，医疗纠纷问题的解决效率、解决效果受到的关注度也在逐步提高，现就医疗纠纷档案价值及管理进行以下探索。

一、医疗纠纷档案分类

医疗纠纷在处理的过程中形成了很多医疗纠纷相关档案资料。

医疗纠纷档案主要包括：（1）纠纷问题阐述类资料。如，患者提供的诉讼书等；（2）纠纷事件相关结果统计资料类。如，双方协商对话记录、知情同意书、费用清单等。（3）医疗纠纷问题解决依据类。如，法院判决结果、人民调解协议书等。（4）医患纠纷总结类。如，院内纠纷讨论记录等。^[1]医疗纠纷资料的具体类型可分为病历档案、财务档案资料、视频音频档案资料、通话记录等三方调取档案资料、法务档案、鉴定材料档案资料、纠纷管理相关资料等。

2. 医疗纠纷档案的价值

1. 医疗纠纷不同阶段的档案价值

医护按照《病历书写基本规范》等相关要求完成的病历资料客观、真实地记录患者的健康情况和医疗活动。在医疗纠纷发生时（患者尚处于诊疗阶段或协调处理时）患者或其家属依据《医疗纠纷预防和处理条例》要求复制病历资料形成的记录、输液药品及器材封存记录、患方尸检告知书、纠纷发生时形成的音频、视频电子信息、通讯记录等是后期医疗纠纷鉴定的重要依据；相关诊疗活动是否符合临床诊疗指南、临床技术操作规范和行业标准^[2]，由所涉专业的临床医学、法医学等专业人员鉴定，并由医患双方共同委托医学会或者司法鉴定机构出具医疗损害责任书。该责任书客观的分析了诊疗行为并从医学专业角度剖析医疗行为合理性和存在缺陷等，是纠纷处理后医院质量管理委员会应该开展讨论并吸取教训的主要参考内容。通过缺陷管理，为提高医院依法行医、医疗质量内涵的提供了强有力行动方向；在赔偿金额较大的纠纷处理过程中形成的财务档案及最终调解协议、判决书可为财务审计提供佐证。

2. 医疗纠纷档案的整体价值

医疗纠纷暴露了医疗安全管理问题，因此医院之间不定期举办有关医院医疗纠纷档案的沟通交流会，通过总结和借鉴其他医院对医疗纠纷吸取的经验教训进行医院制度完善和流程优化，

是医疗行业有效进行管理经验和管理模式交流学习的一种方式。以适应医疗体制改革的需要，以及在医疗市场上提高竞争力。

2. 医疗纠纷档案管理存在的问题

1. 资料收集有难度

从医疗纠纷档案的分类不难看出，纠纷档案较为分散，涉及的环节、种类较多。纠纷档案具时间跨度性，处理期间的纠纷资料也会不断新增。同时纠纷档案具有有延续性，部分医疗纠纷患者尚需治疗、因年龄原因尚不具备鉴定条件或者患者病情需要持续诊疗等，导致纠纷资料在一段时间后需要继续使用。

2. 缺少档案管理的专业知识

医疗纠纷设置岗位职责为预防和处理医疗纠纷，在招聘人员的专业上更偏向于临床医学或者法律专业，缺乏档案管理专业人才或者缺乏档案管理培训。纠纷档案的形成多基于纠纷处理的需求，自发地形成纠纷档案资料收集和管理。纠纷案例资料的内容具有个性和不统一性。

3. 档案形式多样给档案储存带来困难

没有固定的纠纷档案储存地点，随着纠纷处理办公地点变化，纠纷档案资料容易丢失。纠纷档案除纸质材料外，还涉及音频、视频和封存药品或医疗器械等。部分纠纷档案封存后患者不申请启封，导致无规则形状的封存档案资料积累，占据大量储存空间。音视频资料都是客观的记录纠纷发生或处理的过程，内存大且容易丢失。

4. 档案价值不能体现

纠纷档案的形式多样，涉及的种类多、跨越的时间长，导致纠纷档案只是形式上的归拢。在后期调阅档案时不能很快的从档案中得到有效信息，尤其还涉及有音视频信息，极大地提高了档案内容提取的难度。封存资料，由于法律风险无法单方启封，封存的具体内容无法直观获取。

2. 医疗纠纷档案管理的探索

1.建立完善的医疗纠纷档案管理制度

为促进医疗纠纷档案管理工作顺利和规范开展，各医院应根据自身的实际情况建立完善的医疗纠纷档案管理制度，在管理制度中需明确各项医疗纠纷档案管理流程及要求，以促进档案管理人员能根据档案管理流程及要求良好开展档案管理工作。另外，还需建立档案管理责任制，将档案管理工作落实到个人，才能促进管理人员认真、负责地开展档案管理工作。

2.加强档案管理的培训

纠纷工作人员同综合档案管理人员一起外出学习，制定纠纷档案归档的目录清单、统一档案收集流程和档案收集的重要环节及注意事项指南，从业人员进行上岗培训。确保即使人员变更也能保证档案集、整理、以及保存等方面进行定期总结。增加纠纷工作人员档案管理岗位职责，加强与综合档案室的科间交流。

3.将纠纷档案纳入医院统一管理

固定纠纷档案室，将音视频资料纳入医院信息系统管理，降低对硬件的依赖性^[3]。封存档案在封存当时应该请三方见证，确定封存档案的启封日期和启封后相关权利变动的告知。尤其是超过诉讼时效或者患者没有因为诊疗活动造成损伤后果的封存资料。

4.“一案一卷”档案管理

根据医疗纠纷档案的特点执行“一案一卷”档案管理，按照纠纷档案清单和时间进度进行整理，形成档案目录。音视频按照统一命名格式存档，同时附注主要内容。对整个卷宗进行综述，跨度时间较长的案例要绘制时间轴，以便在事后调取纠纷档案时更有针对性，同时提高纠纷档案查阅效率。实现档案保存、档案分析、档案经验总结及应用于一体的档案管理模式。

结语

综上所述，医疗纠纷档案管理有其相应的作用和价值，做好此项工作需要从多方面采取措施，如完善档案管理制度、加强管理培训等，经过不断地实践与完善，真正发挥此项工作的价值。

参 考 文 献

[1]秦羽.探究基层医院医疗纠纷档案的管理及利用[J].兰台内外.2020

[2]《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》

[2]《重庆市档案工作者文集》（2018-2019年）