羊水栓塞救治的临床进展

宾艳

[摘要]所谓羊水栓塞即孕妇在分娩期间羊水进入母体血液循环,而引起的肺动脉高压、低氧血症、循环衰竭、弥漫性血管内凝血（DIC)以及多器官功能衰竭等一系列病理生理变化的过程。以起病急骤、病情凶险、难以预测、病死率高为特点,属于产科当中较为罕见的一种致死率较高的并发症,发病率（1.9~7.7）/10万,死亡率19%~86%。急性羊水栓塞重症患者需果断有效地将支气管痉挛、肺血管痉挛以及改善肺通气与纠正肺动脉高压等放在第一位,盐酸罂粟碱可作为首选药物之一,并在短时间里能够旋转较全面的其它对症治疗与预防性处理,进而有效的控制致死率,改善治疗效果,避免出现由于治疗方法不对造成患者死亡的情况。以下就羊水栓塞救治的临床进展加以探讨,希望对治疗羊水栓塞患者有指导作用。

[关键字]临床进展；心肺复苏；羊水栓塞

0引言

羊水栓塞是产科致死率较高的一种并发症,要求全院的医务工作者熟悉羊水栓塞的抢救流程以及注意事项,在救治期间可以很快组织一个高质量团队,避免羊水栓塞患者出现不良结局^[1]。及时识别羊水栓塞是抢救成功的关键,羊水栓塞的临床表现有很多种,比如肺动脉高压、肺功能衰竭等,特别是凝血功能受到影响^[2]。产科的医务工作者在面对这种病例时,应当有能力识别出典型与不典型羊水栓塞,同时对不同临床表现的患者来说,采取个体化处理方式,因人而异,在抢救期间应当迅速对症处理^[3]。

1.及时识别羊水栓塞

1.1羊水栓塞诊断

应满足如下五点:第一急性出现的心脏骤停、低血压；第二急性低氧血症:呼吸困难或停止；第三凝血功能障碍:小伟蛋白溶解亢进的实验室证据或者血管内凝血因子消耗,也可能是临床表现为出血严重,但不明原因；第四以上症状出现在产后短时间内、刮宫术或者剖宫产术以及分娩时；第五以上出现的症状无法用其它疾病解释^[4]。

1.2其它情况下诊断

如果无法用其它原因解释急性孕产妇心肺功能衰竭,同时伴有以下一种或者是多种症状的情况:前驱症状、孕产妇出血、凝血功能障碍、心脏骤停、急性胎儿窘迫、抽搐以及呼吸短促、心律失常、低血压等,此时便需要考虑羊水栓塞。这其中不涉及产后出血,但没有早期凝血功能障碍的患者,也或者是其它原因导致的心肺衰竭患者^[5]。

1.3鉴别诊断

典型的羊水栓塞,较容易诊断；但如果症状不够典型,便需要进行仔细鉴别诊断。此时需观察患者的临床症状,应排除:麻醉并发症、过敏反应以及急性心肌梗塞、子痫和肺栓塞等^[6]。如果羊水栓塞发生弥散性血管内凝血时很容易出现难治性产后出血,应当区分开普通的产后出血。假如发生心脏骤停,需即刻就医抢救,进行高质量的心肺复苏。在诊治期间综合考虑,并且做出鉴别诊断。不管什么病因,尽快给予心肺复苏是诊治成功的关键^[7]。

2.抢救

所谓心脏骤停即心脏泵血功能突然停止工作,导致机体丧失意识、呼吸停止、血液循环中断。造成心脏骤停常见的心律失常类型主要有无脉性电活动、心室停顿、无脉性室性心动过速、心室纤颤。心脏骤停实质上是临床一种综合征,是很多种疾病的终末表现,也有的是一些疾病的最初症状,通常是出现心源性猝死的重要因素^[8]。这一病症发作突然,会立即出现意识丧失,黄金抢救的时间为4-6分钟。一般和孕产妇死亡与永久性神经系统受损有一定关系。在各科室赶到前,产科医师应提前抢救,进行心肺复苏^[9]。这一操作的核心是胸部按压,按压人员的手需放在患者胸骨下方；胸部按压要做到迅速有力,深度不得低于5厘米,同时可以出现两次按压间胸部发生完全反冲；还没有分娩的孕妇需安排助手将患者子宫侧移,以免妊娠子宫压迫腔静脉与主动脉进而使得心肺衰竭更严重^[10]。

3.团队协作

迅速组建高效抢救队,同时综合医院的具体状况明确核心工作者,如果有必要可安排医院的业务院长统筹规划。在抢救期间应特别关注如下几点。

3.1迅速明确诊断

在当班医生汇报病例以后,各科室人员迅速进行多学科会诊,各专业人员综合当前临床症状、抢救方法与过程提出意见。假如存在疑问,可完善辅助检查协助诊断,假如确诊是羊水栓塞,需即刻制定治疗方法^[11]。

3.2纠正呼吸衰竭时的药物选择

（1）磷酸二酯酶抑制剂。这一药物有很多亚型,最关键的为3型（代表药是米力农）以及5型（代表药是西地那非）。米力农主要为正性肌力,并且能够降低心率、扩张血管,进而调节心室舒张功能,适用于羊水栓塞时出现的妊娠合并肺动脉高压与心动能衰竭；而西地那非能够直接扩张肺血管,适用于妊娠合并肺动脉高压。但是西地那非属于口服剂型,对于急性妊娠合并肺动脉高压不适用,针对羊水栓塞初步抢救成功以后的持续性妊娠合并肺动脉高压效果明显^[12]。

（2）儿茶酚胺。这一类药物主要有去甲肾上腺素、肾上腺素、多巴酚丁胺。多巴胺等。在治疗心肺功能衰竭期间,应综合患者的具体状况合理选择血管活性药。首先是去甲肾上腺素与多巴胺。升高血压一般会选择这一类药物

^[13]。因为其可以明显作用于a受体,通过收缩血管达到提高血压的目的。多巴胺能够提高血管阻力、增强收缩力,对于各种休克都适用。其次是多巴胺丁胺。这一药物主要作用于B1受体,能够提高心肌收缩力但不会增加血管阻力,可能导致心率过快甚至出现失常的情况^[14]。最后为肾上腺素。其主要作用于心肌、传导系统以及窦房结的B1与B2受体,具体提高心肌自律性以及收缩性,从而使心室颤动易被电复律等,但如果用药过多将会出现心肌耗氧量提高,造成心肌缺血与心率失常的情况,因此应控制好用量^[15]。

3.3及时予以辅助检查

在诊治羊水栓塞期间,最好选用超声心动图,其中涉及经胸超声心动图与经食管超声心动图。后者最终被应用在心脏外科的围术期辅助与监测手段^[16]。最近几年在临床麻醉监测也有使用。它可以从心脏的后方近距离查看,在了解心脏结构与功能方面效果显著,能够持续观察,在羊水栓塞初期治疗中使用较普遍^[17]。此外,经食管超声心动图在检测期间探头在食道当中,不会影响心肺复苏以及手术操作,对于羊水栓塞患者较为适用^[18]。在治疗羊水栓塞期间,超声心动主要有如下三点优势:第一能够观察到心脏扩大的情况,正常人体的心脏短轴切面左心室呈“O”型,但是妊娠合并肺动脉高压患者左心室呈“D”型；第二能够精准的测量肺动脉压力,经食管超声心动图要比经胸超声心动图敏感性以及特异性更好；第三部分能够查看清楚羊水栓塞的物质^[19]。

3.4产科护理

产前出现羊水栓塞的突出表现为心肺功能衰竭,严重时还会出现心脏骤停,并且还会伴有低氧血症^[20]。这时需立即进行心肺复苏,并且还应当兼顾宫内胎儿。针对有存活率的胎儿来说,要想避免宫内缺氧,假如心脏骤停抢救4分钟以后还没有出现自主心率的患者,应当即刻终止妊娠,短时间内不能进行阴道分娩时,需实施剖宫产^[21]。所以,在心肺复苏期间应当做好剖宫产的准备。针对还没有达到生产期的胎儿,或者已经判断死亡的胎儿,要想解决妊娠期增大的子宫对下腔静脉与主动脉的压迫,也可以进行剖宫产^[22]。如果羊水栓塞出现在产后,产科医师通常会面对难治性产后出血,此时可根据《产后出血预防与处理指南（2014）》要求操作。在抢救期间应当铭记:在补充凝血物质之前,常规的控制产后出血法一般效果不明显。先应该进行填塞或压迫,严禁反复宫腔操作,引发新创伤^[23]。

3.5成功复苏后的脏器保护

心脏骤停成功复苏以后仅仅是抢救成功的第一步,后期治疗也非常关键^[24]。复苏以后经常会出现血流动力学,此时应当积极予以液体复苏、血管活性药以及正性肌力药物。并且还应给予亚低温治疗。将患者冷却到32-34度,持续12-24小时,以缓解神经系统预后,同时改善心脏骤停后的死亡率^[25]。

结语:

羊水栓塞属于一种罕见并且致命的疾病,平时应当多组织模拟演练,在真正抢救期间才可以很快的建立一个多学科团队,并且团队治疗应当贯穿始终。此外,产科医师还应当多关注科学发展,以便及时了解新技术、新方法,以为在日后治疗羊水栓塞期间合理使用。

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