蛛网膜囊肿合并外伤性蛛网膜下腔出血法医学鉴定1例

尹 笋 1 ，程荷英 1

关键词：蛛网膜囊肿 外伤性蛛网膜下腔出血

1 案 例

1.1案例摘要

倪某，男，9岁，2018年5月4日因交通事故后头痛半小时入院。查体：意识清楚，GCS评分15分，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏。眼球活动未见明显异常，双侧听力无下降，双侧耳道内无异常。颈软，无抵抗，胸挤压征阴性，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。律齐，无杂音，腹平软，无压痛反跳痛，脊柱无畸形，膝关节活动尚可，四肢肌力Ⅴ级，肌张力不高，感觉查体未见明显异常。脑膜刺激征（-），生理反射存在，双侧病理征未引出。头颅CT检查提示：左侧额颞部巨大蛛网膜囊肿，并中线结构移位，少许蛛网膜下腔出血。脑部MRI：左侧额、颞部巨大蛛网膜囊肿。入院后予以心电监护、禁食、神经营养、适度镇痛处理。

1.2法医学检验

2019年7月5日体格检查：步入检查室，神志清楚，检查合作。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，无面瘫。四肢肌力肌张力尚可，生理反射存在，病理反射未引出。

法医精神病会诊：被会诊人倪某小学二年级在读。伤前学习成绩每门功课都在90分以上，学习、生活正常。2018年05月04日因交通事故受伤，经相关治疗病情好转出院。现被会诊人已正常上学，有时会有头痛，头晕，上课注意力不集中，容易发脾气，记忆力减退，成绩有所下降。现场精神检查：意识清楚，接触可，检查合作，理解提问内容，回答切题，语量一般，语速中等，能叙述受伤后自己的身体不适及家庭情况。一般常识、理解判断力无明显异常，计算力减退，记忆力下降，情绪稳定，未发现有幻觉、妄想等精神病性症状。韦氏儿童智力测验：IQ74。对照CCMD-3，符合脑外伤所致器质性智能损害之诊断标准。

阅片所见：

[图1]2018年5月4日头部CT片：外伤性蛛网膜下腔出血，左侧额颞部巨大蛛网膜囊肿，并中线结构移位。

[图2]2018年5月9日头部MRI片：右侧颞枕部头皮血肿，左颞部见一高信号影，提示左侧颞部硬膜下出血，左侧额颞部巨大蛛网膜囊肿，并中线结构移位。

[图3]2018年6月11日头部CT片：左侧额颞部巨大蛛网膜囊肿，双侧额颞顶部硬膜下积液。

[图4]2018年9月14日头部CT片：左侧额颞部巨大蛛网膜囊肿吸收改变，右侧额颞顶部硬膜下积液较前吸收，左侧额颞顶部硬膜下积液。

[图5]2019年7月5日头部CT片：左侧额颞部巨大蛛网膜囊肿吸收改变，左侧额颞部慢性硬膜下积液。

图1：受伤当天头部CT片

图2：受伤5天后头部MRI片

图3：受伤一月后头部CT片

图4：受伤四月后头部CT片

图5：受伤一年后头部CT片

2.讨论

2.1外伤性蛛网膜下腔出血是皮质静脉和软脑膜在脑挫伤时破裂，血液流入蛛网膜下腔，或由于额面部受外力作用使头部突然后仰致脑底动脉破裂出血^[1]。其症状需根据受伤程度、出血量等情况而定，临床表现各异，其一般临床表现包括头晕、头痛、恶心、呕吐等症状。

蛛网膜下腔囊肿（IAC）是指由蛛网膜脑脊液包围，形成带状结构内的一种病变^[2]，根据其病因分为先天性和继发性两大类。先天性蛛网膜囊肿一般是指在胚胎发育中蛛网膜分裂或复制异常形成的囊肿；继发性蛛网膜囊肿一般是指在颅脑外伤感染后引起蛛网膜下腔炎症反应，导致脑脊液病理性积聚^[2]。IAC多无明显不适，如果囊肿较大则可出现颅内压增高症，脑积水，局灶性神经功能障碍，头围增大或颅骨不对称畸形，小儿还可出现癫痫及发育迟缓^[3]。

一些学者认为与脑组织相比，囊肿顺应性较差，在外伤的冲击作用下，囊肿壁、桥静脉、囊肿周围无结构支持的血管及囊肿与软脑膜之间的血管损伤，导致硬膜下出血，而膜黏连、囊肿占位导致的血管扭曲和小血管的易碎性更促进了出血的发生;另一些学者则认为外伤或自发原因导致囊肿破裂，囊液由破口流入硬膜下腔隙形成硬膜下积液，机体为修复囊肿壁破口而启动一系列局部炎性反应，血肿外膜新生血管形成及再出血、局部纤溶亢进等因综合作用形成^[4]。IAC内的或囊肿壁上的桥静脉，以及脆弱易断的软脑膜和蛛网膜上的血管是出血的来源，IAC破裂常继发硬膜下或硬膜外血肿、硬膜下积液、囊内出血等并发症^[3]。

2.2头部遭受到暴力作用，有急速扭转或过度后仰的过程，导致椎动脉入颅内处发生破裂和蛛网膜下腔的血管发生撕裂出血，流出的血液进入颈髓及脑部蛛网膜下腔^[1]。本案中倪某因外伤后头痛半小时入院，故考虑受伤当时有头部外伤史。受伤当时CT片显示左侧颞部巨大蛛网膜囊肿、中线结构移位，少量外伤性蛛网膜下腔出血。受伤五天后MRI片显示左侧颞部巨大蛛网膜囊肿、中线结构移位，左侧颞部出血，考虑是囊肿的顺应性较脑组织小，受伤当时头部有直接外力，导致囊肿破裂，从而形成了硬膜下出血。后期复查CT显示左侧颞部的巨大蛛网膜囊肿在缩小，颅内见慢性硬膜下积液，考虑由于囊肿的破裂，脑脊液从破裂口渗入到硬脑膜下腔不能回流，使得脑脊液在硬膜下聚积。

综上所述倪某受伤当时的蛛网膜下腔出血与本次交通事故存在直接因果关系；受伤当时即存在左侧颞部巨大蛛网膜囊肿，考虑其囊肿为先天性，与本次交通事故无因果关系；受伤后颅内慢性硬膜下积液形成，考虑是囊肿受外力作用破裂形成，故与本次交通事故存在间接因果关系。由于其左侧颞部巨大蛛网膜下腔囊肿、中线结构移位，囊肿压迫周围脑组织，故其囊肿可能会影响其智能、精神状态等。故综合分析倪某目前的器质性智能损害是本次交通事故所受的颅脑外伤与其自身巨大蛛网膜囊肿共同作用的结果，作用基本相等。

在法医学检验鉴定过程中，有相当一部分颅脑损伤的患者常常伴有自身性疾病，要具体分析受伤情况，并结合患者的受伤经过、头颅影像学表现、伤后临床症状体征等，同时鉴定过程中一定要仔细阅读其影像资料，做深入细致的分析研究，脑部外伤与脑部疾病并存者需要分析损伤与疾病之间的因果关系，以确保鉴定意见的公正客观科学。

参考文献

[1]豆恩才，唐小彬，王华.外伤性蛛网膜下腔出血致伤1例法医学鉴定[J].法制博览司法实践，2014,12(中)：184

[2]李春晓，张运阁，夏文涛.颅脑外伤法医学鉴定理论与实践[M].吉林：吉林法学出版社，2018：107

[3] 李强.蛛网膜囊肿继发硬膜下血肿或硬膜下[D].浙江.浙江大学.2006：

[4] 张刚，史航宇，米伟阳等.儿童颅内蛛网膜囊肿破裂的治疗及预后[J]. 中华神经外科疾病研究杂志，2018,17(3)：222

作者简介：

尹笋（1992-），女，江苏金坛人，E-mail:[e-mail]