凶险性前置胎盘的诊治进展

李宗林

[摘要]凶险性前置胎盘是剖宫产严重的远期并发症。近年来随着剖宫产率的升高，凶险性前置胎盘发病逐渐增多，凶险性前置胎盘及其严重的并发症严重危及孕产妇生命。术前预防性球囊阻断、术中止血药物应用、多种手术缝合止血方法及措施的的联合应用、充足的血源保障和多学科综合救治，可有效保留子宫，减少产妇及胎儿并发症。

[关键词]凶险性前置胎盘；治疗；手术止血；产后出血

凶险性前置胎盘(pernicious placenta previa,PPP)是1993年由Chattopadhyay等^[1]首先提出，其定义为：既往有剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘，且胎盘附着于原子宫瘢痕部位者。凶险性前置胎盘常伴有胎盘植入，根据胎盘绒毛侵入子宫肌层深度，胎盘植入为胎盘粘连；胎盘植入；穿透性胎盘植入。可导致难以控制的产后出血及其他并发症，甚至危及母儿生命。现将凶险性前置胎盘的诊治进展综述如下。

1 凶险性前置胎盘的诊断

1.1临床诊断 凶险性前置胎盘的诊断主要依据产妇的高危因素、临床症状、体征及辅助检查。对于既往有剖宫产史，本次妊娠为胎盘前置状态，且胎盘位于前壁的患者，孕中晚期出现无痛性阴道流血的患者要定期随访，在妊娠28～30周、32～34周进行B超检查排查凶险性前置胎盘可能。而合并穿透性胎盘植入发生子宫破裂患者可出现腹痛，伴胎心率变化。剖宫产取胎术中如果发现子宫前壁局部血管异常充盈怒张、下段膨隆、子宫肌层变薄甚至消失、可以协助诊断；术中出现胎盘娩出或发现胎盘母体面不完整，或不能自行剥离，行徒手取胎盘时剥离困难或发现胎盘与子宫肌壁粘连紧密无缝隙，应高度怀疑。因此分娩前诊断主要根据孕妇的高危因素、临床症状、体征同时结合彩色多普勒超声和/或MRI征象，最终确诊是根据手术中或分娩时所见或分娩后的病理学确断^[2]。

1.2影像学检查

1.2.1彩色多普勒超声 经腹或经阴道彩色多普勒以及三维超声检查可判断胎盘位置，是排除胎盘植入最常用的方法。当超声提示胎盘弥漫性或局灶性胎盘实质内腔隙血流、胎盘后方正常低回声区变薄或消失、子宫浆膜-膀胱交界面出现过的血管，预测胎盘植入敏感性为77%～90%），特异性为71%～98%^[3-4]。超声检查也其局限性，不能明确胎盘侵入子宫肌层的程度，对后壁胎盘判断有一定的局限^[5]。到现在为止，分娩前的诊断大部分依靠 B超，有条件的单位，可以运用MRI。

1.2.2 MRI MRI预测胎盘植入征象为：子宫凸向膀胱，胎盘内信号强度不均匀，T2加权像存在胎盘内条索影，胎盘血供异常，其预测胎盘植入的敏感性为77%～93%），特异性为71%～97%）^[6]。但由于MRI价格相对昂贵，限制了其在临床的广泛应用，目前多用于：（1）了解是否有胎盘植入子宫后壁可能；（2）判断胎盘侵入子宫肌层的深度及宫旁组织和膀胱侵入程度。有研究显示，MRI在诊断后壁的胎盘植入，尤其是穿透性的膀胱植入与直肠植入的诊断效果优于彩超，对于其他类型的胎盘植入诊断两者效果接近。多数学者建议若超声诊断不明确可进一步行MRI检查^[5]。

1.2.3其他器械检查 膀胱镜检查可用于凶险性前置胎盘植入膀胱的产前诊断，可了解胎盘血管是否累及并穿透膀胱肌层的部位及范围，对于术前评估膀胱损伤有一定帮助。膀胱镜检查，逆行双J管插管可减少医源性输尿管损伤的发生。

1.2.4生化指标 血清生化指标可协助分类胎盘植入。近年来，有学者认为孕妇血清甲胎蛋白（AFP)与前置胎盘和胎盘植入相关，发生胎盘植入时，AFP明显升高，可达正常对照的25倍 ^[7]。有研究指出胎盘粘连、植入孕妇血浆游离HPL mRNA及β-HCG mRNA随着植入深度增加而升高。与β-HCG相比，游离β-HCG mRNA水平更能反映胎盘绒毛与子宫肌壁的异常种植关系^[8] 。

2 凶险性前置胎盘的治疗

2.1凶险性前置胎盘的期待治疗 期待治疗是对生命征平稳、阴道出血量不多、胎儿未成熟但存活者的孕妇，原则是抑制宫缩、止血、纠正贫血、使用糖皮质激素促肺成熟及其预防感染等，以期达到延长孕周，提高围产儿成活率，保证孕产妇的安全，故应到有重症孕产妇救治能力的医疗机构进行期待治疗^[9-10]。

2.2终止妊娠 凶险性前置胎盘终止妊娠的方式是剖宫产手术，择期终止妊娠的时机主要是根据孕妇孕期具体情况：孕周、孕期有无出血、胎儿肺成熟度、辅助检查结果、围手术期准备、医疗机构对早产儿救治能力、患者依从性等综合判断。对于穿透性植入的凶险性前置胎盘患者，择期手术与紧急剖宫产相比，可以改善不良结局。2011年英国皇家妇产科学会（RCOG）^[11]和2020年中华医学会妇产科学分会产科学组指南^[10]建议，对于无症状的前置胎盘合并胎盘植入，择期手术建议在36-38周进行。Shamshirsaz等

^[12]研究表明，择期手术提前至34～35周，急症手术的发生率仅为23%，风险下降了2/3，降低了急症手术相关的围产期并发症发生率。Warshak等^[13]相关研究表明，凶险性前置胎盘伴植入择期手术提前至34～35周之间，未增加新生儿患病率。因此，多数学者认为34～37周是穿透性植入的凶险性前置胎盘患者的最佳手术时机。对于凶险性前置胎盘患者必须有手术计划，及应对急症手术的备用预案。在期待治疗期间，一旦发生危及母胎安全的大量阴道出血，或者出现其他剖宫产指征者，立即实施急症手术终止妊娠。

2.2.1手术切口选择 切口的选择 （1)选择腹部正中纵切口。凶险性前置胎盘，尤其是伴胎盘植入的手术，选择足够大便于暴露和操作的腹部纵切口。进入腹腹腔后，若发现膀胱与子宫下段紧密粘连，界限不清，局部大量增生迂曲血管怒张，应警惕胎盘植入可能。（2）子宫切口的选择。术前需要通过超声检查初步拟定子宫切口部位，子宫切口不建议“打洞”，尽量避开胎盘附着，特别是胎盘植入的部位。术中结合探查情况，灵活掌握。对于胎盘不对称附着于前璧者，可行“J”形、“L”形切口以避开胎盘^[10]。

2.2.2保守手术治疗 凶险性前置胎盘伴胎盘植入，胎盘处理十分关键。不恰当的触动胎盘，有可能导致无法控制的严重出血。（1）胎盘的原位保留。对于手术中胎盘未被触及，胎儿娩出后胎盘无剥离，无明显出血者，可考虑原位保留胎盘，目的是保留子宫，减少产后出血量和手术并发症，但有术后的感染和再出血风险。行近胎盘结扎脐带，缝合关闭子宫。（2）胎盘部分（或完整）切除。术前影像学检查确定胎盘位置；剖宫产子宫切口选择在胎盘上缘，不触动胎盘；充分下推膀胱；将未剥离的胎盘完整地连同所附着的子宫肌壁一起切除；再行子宫重建成型^[14]，也有学者研究经子宫后路子宫修补与切除的手术方式^[15]，均取得较好效果。（3）剥离胎盘。钝锐性分离胎盘组织，胎盘剥离面的出血，是后续止血处理的难点和重点。

2.2.3止血处理

2.2.3.1血管阻断术 其目的是防治胎盘植入患者严重产后出血，主要采用髂内动脉结扎、子宫动脉结扎、经皮双侧髂内动脉栓塞术（IIAE）、经皮双侧子宫动脉栓塞术（UAE）和腹主动脉下段阻断术^{[2 ]}。若术中出现盆腔广泛出血对于无血管栓塞介入设备的医院，可考虑使用血管结扎止血方法，如髂内血管结扎、子宫动脉上行及下行支结扎，有效率有40%～70%。因此近年来逐渐被IIAE、UAE以及腹主动脉下段阻断术取代。对于术前或者疑似胎盘植入的患者，预防性使用介入治疗，以减少术中出血。对于穿透性的胎盘植入或者怀疑病人有盆壁、膀胱植入以及直肠植入时，建议术前放置输尿管支架。剖宫产术前预防性球囊阻断术，胎儿娩出后立即扩张球囊，快速阻断盆腔血流。为了巩固血管阻断效果，还可在球囊阻断的同时或术后辅以血管栓塞。大量文献^[16-18]表明，辅助进行预防性球囊阻断，是利于保持术野清晰、减少术中出血、缩短手术时间，可增加保留子宫的机会。研究^[19]报道，球囊阻断术的并发症发生率为6.0%～15.8%，主要包括血管损伤、动静脉血栓形成、缺血再灌注损伤、感染、阻断失败等。有学者^[14，20]提出无血管栓塞介入设备的医院，使用止血带捆绑子宫下段可有效阻断子宫血管结合其他缝合止血方式可减少出血，保留子宫。刘海意等^[21]提出沙氏钳阻断子宫血流后行子宫下段螺旋式缝合术可可有效控制凶险性前置胎盘伴胎盘植入术中出血。

2.2.3.2各种缝合止血方式 主要包括局部缝合止血术和子宫压迫式缝合术。局部缝合止血术，是针对胎盘植入面积小，植入浅，子宫壁厚，收缩好，出血少。手术方法有：（1）8字缝合胎盘出血创面（2）植入灶剜除或局部楔形切缝合术等。 子宫压迫缝合术( uterine compression suture,UCS )其止血原理为，可吸收线缝合子宫后，局部或广泛持续性压迫子宫肌层内血管或开放的血窦，使血流减慢，血栓形成，而血栓形成又可使血流进一步减慢，形成一种良性循环，最终出血停止，可提高保守治疗效果，可避免子宫切除。主要术式有以下几种：B-lynch缝合术^[22]、Hayman缝合术^[23]、子宫下段平行垂直压迫缝合法^{[24 ]}、子宫下段横行环状压迫缝合术^[25]、子宫下段螺旋式缝合术^[21]、环形蝶式缝合术^[20]等。对于前置胎盘或伴胎盘植入的手术中，要控制胎盘剥离面或植入创面的出血，还要求缝合范围包括子宫下段及宫颈出血的区域，各种改良术式均取得了相应效果，但尚没有任何一种子宫压迫缝合术被证明优于其他缝合术。在临床工作中各种缝合止血方法常联合其他方法使用才能达到有效止血目的。

2.2.3.3药物止血 主要分为三类：子宫收缩剂（催产素、卡前列素氨丁三醇、麦角新碱、米索前列醇、垂体后叶素）；抗纤溶剂（氨甲环酸）和凝血酶原制剂。这些药物在术中可根据病情酌情使用，目的通过促子宫收缩、抑制纤维蛋白分解及促进凝血而减少术中及产后出血。

2.2.3.4宫腔填塞 宫腔填塞包括纱布填塞及球囊填塞。适用于胎盘植入面积较小、胎盘剥离面出血者。宫腔纱布填塞是一种传统方法，其缺点是不易填紧，且因纱布吸血而易发生隐匿性出血。子宫球囊填塞弥补了宫腔纱布填塞的不足，因使用简便，近年来使用较为广泛。使用抗生素预防感染，若无活动性出血，情况稳定，放置24～48h取出。

2.2.3.5子宫切除 子宫切除已成为治疗胎盘植入患者合并产后出血的主要措施。对于凶险性前置胎盘伴胎盘植入，在不剥离胎盘的情况下，切除子宫可大大减少术中出血及术后并发症，但会导致患者永久丧失生育力。中华医学会妇产科学分会产科学组前置胎盘的诊断与处理指南（2020）建议：短时间内大量出血（数分钟内出血>2 000 ml），在保守性药物和手术干预无效的情况下，应果断行子宫切除术。由于条件限制，为挽救孕妇生命，根据具体情况也可适当放宽手术指征^[10]。子宫切除指征^[2]：（1）产前或产时子宫大量出血，出血量难以控制；（2）保守治疗过程中出现严重出血及感染；（3）胎盘广泛植入并附着于膀胱，胎盘无法分离；（4）其他因素需行切除子宫。子宫膀胱腹膜返折粘连紧密或子宫前壁胎盘植入严重甚至累及膀胱，导致粘连无法分离者，有学者采取经子宫后路切除，可减少出血，避免输尿管、膀胱、肠管损伤^[25]。子宫切除术前行输尿管置管也可降低输尿管损伤。

3 小结

凶险性前置胎盘的治疗，强调建立标准化多学科管理团队和操作流程。早期识别、筛选患者，转诊到具有救治能力的诊疗中心。诊疗中心需要拥有经历丰富的妇产科、泌尿外科、影像科、新生儿科医生，具备重症监护、介入设备，具有充足的血源保障。精细的妊娠期管理和充分完善的术前准备，术中各种止血方法的联合运用，可大大减少术中出血，保留子宫，提高手术成功率。有效地改善母儿结局。

参考文献

1. Chattopadhy SK,Kharif H,Sherbeeni M. Placenta praevia and accreta after previous eaesarean section [J].Eur J Obstet Gyneeol Reprod Biol,1993,52(3);151-156.

2. 陈敦金，杨慧霞，等. 胎盘植入诊治指南（2015）［J］.中华围产医学会杂志，2015，7，18（7）：481-485.

3. Balayla J, Bondarenko HD. Placenta accreta and the risk of adverse maternal and neonatai outeomes ［J］.J Perinat Med, 2013,41(2):141-149.

4. Haidar ZA,Papanna R,S ibai BM,et al.Can 3-dimensional power Doppler indices improve the prenatal diagnosis of a potentially morbidly adherent placenta in patients with placenta previa?［J］Am J .Obstet Gynecol,2017,217(2):202.el-202.e13.

5. 杨慧霞主编. 产科诊治指南。第1版.北京：人民卫生出版社，2015.

6. 黄安茜，谭艳娟，包凌云，等. 超声联合共振检查对植入型凶险性前置胎盘的诊断价值[J]. 中华急诊医学杂志, 2014, 23 :567-569.

7. 黄艳萍，梁春燕，刘志玲.多项指标联合检测对凶险型前置胎盘早期诊断价值的探讨[J]. 中国医药导报, 2013, 10 :149-151.

8. 周军. 母体血浆游离胎盘 用于胎盘植入患者的产前诊断[D]. 山东大学, 2015.

9. 邹丽，杨慧霞，贺晶，等. 前置胎盘的临床诊断与处理指南[J]. 中华妇产科学杂志, 2013 ,48(2):1-3.

10. 邹丽，杨慧霞. 前置胎盘的诊断与处理指南（2020）[J]. 中华妇产科学杂志, 2020 ,55(1):3-8.

11. Ｒoyal College of Obstetricians and Gynaecologists．Guideline no．27( revised January 2011)．Placenta praevia，placenta praevia accreta and vasa praevia: diagnosis and management[EB/OL]. (2011-09-04)[2016-06-06].http://ww.rcog.org.uk/files/rcog-corp-corp/GTG27 Placenta Praevia January 2011.

12. Shamshirsaz AA，Salmanian B，Fox KA，et al．Maternal morbidity in patients with morbidly adherent placentatreated with and without a standardized multidisciplinary approach［J］．Am J Obstet Gynecol，2015，212 ( 2) :218，e1-9. doi: 10.1016 /j．ajog．2014．08．019．Epub 2014 Aug 27．

13. Warshak CＲ，Ｒamos GA，Eskander Ｒ，et al． Effect of predelivery diagnosisi in 99 consecutive cases of placenta accrete［J］． Obstet Gynecol，2010，115( 1) : 65-69．

14. 王志坚，曹艳文，孟凡良，等．子宫前壁切除及修补术治疗凶险性胎盘并胎盘植入疗效研究［J］．中国实用妇科与产科杂志，2017, 33( 9) : 970-974.

15. 贺芳，龚景进，苏春宏，等. 经子宫后路子宫修补术处理中央性前置胎盘合并胎盘植入的策略[J]. 中华妇产科学杂志, 2016, 51 (4): 304-305.

16. 黄燕，杨鹰．剖宫产术中子宫动脉栓塞术的应用［J］．中国实用妇科与产科杂志，2015, 31( 10) : 905-907.

17. 邱中原，陈丽红，吴建波，等．腹主动脉球囊预置术在孕晚期植入性凶险性前置胎盘剖宫产中应用研究［J］．中国实用妇科与产科杂志，2015, 31( 11) : 1029-1033.1.

18. 刘传，赵先兰，刘彩，等．腹主动脉球囊阻断在凶险性前置胎盘合并胎盘植入剖宫产中应用［J］．实用妇产科杂志，2016, 32(3) : 204-207.

19. 左常婷，连岩．凶险性前置胎盘诊治现状应用［J］．山东大学学报（医学版）, 2016, 54(9) : 1-6.

20. 杨慧霞，余琳，时春燕，等. 止血带捆绑下子宫下段环形蝶式缝扎术治疗凶险性前置胎盘伴胎盘植入的效果［J］.中华围产医学会杂志，2015，18（7）：497-501.

21. 刘海意，林星光，乌剑利，等. 子宫下段多方位螺旋式缝合成形术在凶险性前置胎盘手术中的应用[J]. 中华妇产科学杂志, 2016,51(10):754-758.

22. B-Lynch C, Coker A, Lawal AH, et al. The B-Lynch surgical technique for the control of massive postpartum haemorrhage: an altermative to hysterectomy? Five cases reported[J]. Br J Obstet Gynaecol, 1997,104(3):372-375.

23. Matsubara S, Yano H. Uterine compression suture for acute recurrence of puerperal uterine inversion:Hayman Suture?[J]. J Obstet Gynaecol Res, 2012,38(10):1272-1273.

24. Hwu YM, Chen CP, Chen HS, et al. Parallel vertical compression sutures: a technique to control bleeding from placenta praevia or accreta during caesarean section[J]. BJOG, 2005,112(10):1420-1423.

25. 钟柳英，钟梅，苏春宏，等. 经子宫切除在凶险性性前置胎盘伴胎盘植入中的临床应用[J]. 实用妇产科杂志, 2016, 32 (8): 609-612.

26. 贺芳，龚景进，苏春宏，等. 子宫后路子宫修补术处理中央性前置胎盘合并胎盘植入的策略[J]. 中华妇产科学杂志, 2016, 51 (4): 304-305.

广西壮族自治区卫生健康委员会自筹经费科研课题，编号：Z20201136

课题名称 ：沙氏钳阻断宫旁血管在凶险性前置胎盘伴胎盘植入术中止血效果研究