走出护理质量指标检测的误区

苏润平

摘要：随着经济繁荣、科技发达，近年来在医疗改革的推进下，民众对自我权益的要求越来越高，同时对医疗质量及优质服务的期待也跟着提高。高水平的医疗质量不仅可以促进病人护理的安全，提高医疗效率及护理质量，更可让医院获得民众信赖，达到持续发展的目标。护士是医疗体系中人数最多，也是第一线护理病人的重要角色，护理质量是否满足民众期待，将影响总体医疗护理的水平。

关键词：护理质量指标检测；误区；

高医疗质量深受医疗机构、病人、家属及卫生主管部门所重视，护理质量是护理管理的关键，也是在评价贴近病人、贴近临床、贴近社会的表现，

一、护理质量的定义

护理质量是指护理工作为病人提供护理技术和专业服务的效果和程度。即护理效果的高低，护理的工作表现及服务效果优劣程度。是护理过程中形成的客观表现。而影响优劣程度的因素包括“每个人的质量”“每项工作的质量”及“每个环节的质量”，最终要令病人及家属满意，所以它是一个移动性的目标。“每个人的质量”指临床护理的核心能力；“每项工作的质量”指是否依照标准作业规范执行各项技术；“每个环节的质量”指作业流程的衔接，如病人转送的交接是否清楚正确。除了专业质量外，一般民众不一定了解专业的医疗质量，但期望的服务质量，包括从服务的可靠性、回应性、接触渠道、礼貌、沟通、可信赖、安全感等来评价服务质量的好坏。因此护理人员需注意遵守承诺并提供适当服务，具备热忱的服务态度，熟练必备知识与技巧，容易亲近，彬彬有礼，尊重对方，仔细倾听并详细解说，了解病人需求。

2. 走出护理质量指标检测的误区

1.决定共通性或专科性。共通性是全院都要监测的指标；专科性可依照医院单位或科别划分，包括一般病房、监护室、门诊、急诊、产房、婴儿房等；或以科别划分，包括该科的病人族群特性，所界定的护理如骨科、心脏科、手术室等提供治疗性或预防性的护理责任。界定临床专业人员所提供的活动，包括评估、给药、治疗、咨询及健康宣教等。

2.决定最优先质量改进的目标。决定哪些是需要优先监测的重要护理内容，或对病人护理质量最重要的活动。建立优先级及监测频率，以下的原则可供参考：高危险性的活动、多数人需要或发生率高的活动、有问题倾向的活动或高成本的活动等，例如：肿瘤科专科病房，多数病人需要进行抗肿瘤药物治疗，是一项发生率高的护理活动，输液时若注射针脱落或药物外渗，可能造成病人皮肤严重伤害的问题，而且外渗后药物剂量不准确或须重新注射，对药物损失的费用成本高，符合这些原则的护理活动，即可列为优先制定的指标。

3.制定指标。指标的制定可包括结构、过程及结果，依事件的种类及严重度而定，原则为：指标要明确、必须可靠且有较高的信度、效度及可测量性。依上述重要护理面是肿瘤科病房抗肿瘤药物治疗的护理，因此指标可依医院制定的静脉输液标准，分为结构面：如PICC 置管操作由经过PICC 专业知识与技能培训的护士执行；过程面：抗肿瘤药物给药技术正确性（如配药时操作者应戴双层手套，内层为PVC，外层为乳胶，给药由双人核对）、PICC 护理正确性( 如是否正确采用脉冲式冲管，以生理盐水封管) ；结果面：抗肿瘤药物外渗、导管相关感染等指标。

4.建立评价阈值。阈值(Threshold) 是指该指标欲达到的目标，制定的原则可参考最近文献、专业团体和专家意见、内部讨论一致的意见，或依据统计数字或小组讨论了解过去一年的数值分布，制定下年度阈值标准，如抗肿瘤药物外渗率去年为2%，明年降低为<1%。阈值是一体两面的，介于遵从与未遵从标准的界限。达到标准是正向的，未达到标准是负向的。正向的是越接近100%，负向越接近0%，例如“病人对护理满意度为正向阈值90%”，是正向的阈值；“病人对护理不满意的程度不能高于10%”，即为负向阈值。负向的阈值制定属于重要事件 ，必须设定绝对值，即表示不容许此类事件发生，如输血错误事件为0 件。也有专家建议，涉及生命危险层面值设定执行正确性达99％～ 100% 或零不良事件，如输血技术、给药技术；非立即影响病人生命项目值设定执行正确性91% ～ 95%，如导尿技术；记录或态度层面项目，未直接影响病人生命项目，可以经由再教育提升人员正确认知或态度，如健康护理计划、护理服务满意度可设在80% ～ 90%。

5.资料收集与分析。护理指标数据的来源可是病历资料、检验报告、用药记录、异常事件报告、评审检查报告及研究调查报告等。收集方法可经由病历查核、观察病人、与病人交谈、与护士交谈、观察护士的工作与问卷调查及稽核表等。如何取样，收集多少量，多久收集一次，可视指标的性质而定，有每个月、每三个月或每半年进行监测者，资料要分别整理、统计及分析，分析未达到阈值的原因，通常有两种。(1) 普通原因：指护理人员的能力有限，作业程序不明确或设备的限制等，这些因素不容易在短期间完全控制。(2) 特殊原因：指员工对某件事造成的错误或设备破坏等，特殊原因须立即加以探讨改进。为能持续监测指标结果，以“控制图”作数据的比较。在预设范围内的变化，属于普通原因的变异，应为稳定状态，若突然高出预设的阈值，视为特殊原因的变异，必须加以探讨。如院内感染率一般都维持在3.5‰～ 3.8‰，在某月份突然高达5.5‰，需找到特殊原因；或应用科学控制的方法及工具，进行明确的评价、界定原因及问题。常用的工具有鱼骨图、流程图、曲线图、柏拉图等。

6.采取改善行动。当一个指标数据呈现异常的变化，一般原因可分为：①系统性的问题：如药物错误因药品外观及包装相似或标示不清，设备不足或护理病人数太多所导致。②工作行为的问题：有标准作业规定，却未落实执行。③知识不足的问题：对某种护理措施不了解，培训不足等。近年来各种质量改进的方法及工具应用较多，如品管圈、质量改善项目、医疗团队资源管理等，用于改变人、事、物或措施。采取改进方案后，指定负责人追踪改进效果，并进行记录。未达明显改进效果时，再重新对整个问题进行检讨和分析，寻求改进以达目标。所有护理质量指标的监测、评估、改进及追踪等，均在护理质量管理委员会讨论，会议记录及相关统计表分发给各护理单元。每月定期将监测指标的执行概况上报院方“医疗质量暨病人安全委员会”。

综上，指标可用来评价护理质量，而指标的构建包括结构、过程与结果，各项指标需有明确定义，数据收集方法具有一致性，有较好的信度、效度，才能真正反映护理质量的优劣，以达持续改善的目标。逐步构建出科学、灵敏、实用、统一的护理敏感性质量指标，以评价护理措施、护理人员配置与患者结局之间的关系，致力于提升患者安全和护理质量，体现护理的独特价值，深化优质护理内涵，谋求护理质量的持续改进。

参考文献：

［1］ 汤磊雯，叶志弘，潘红英. 护理质量敏感指标体系的构建与实施［J］. 中华护理杂志，2016，48（9）：801-803.

[2钟国彪.医疗质量管理手册.台北医疗区域医疗网协调委员会,2018.

[3]林秋芬，卢美秀，钟春枝.护理质量指标的建构.长庚护理,2016,18(4):465-474.