新型冠状病毒肺炎危重症患者的护理经验

饶维琼 李莎莎

摘要：本文以新冠肺炎重症患者为主题展开论述，首先对新冠肺炎及危重型患者特点行了简要概述，然后在治疗护理期间，重点针对危重型患者特点，从常规护理、特殊护理2方面，总结护理相关经验。

关键词：新型冠状病毒肺炎；护理；经验

1 前言

新型冠状病毒肺炎（简称新冠肺炎），是一种由新型冠状病毒感染所致的传染性疾病^[1]。2020年1月20日，国家卫健委将新冠肺炎纳入乙类传染病，并采取甲类传染病的预防、控制措施^[2]。2020年1月28号，我院（重庆大学附属三峡医院）百安分院被确定为新冠肺炎渝东北救治中心，2020年1月20日～2月10日我院累计收治确诊病例212例，其中危重型10例，重型21例。危重型患者特点是，在重型基础上出现呼吸衰竭，且需要机械通气；出现休克，合并其他器官功能衰竭需ICU监护治疗^[3]。笔者作为抗疫医疗队护理人员，在治疗护理期间，针对本病特点，从常规护理、特殊护理2方面，总结护理相关经验。

2 护理

2.1 常规护理

新冠肺炎重症患者作为护理对象有着复杂、特殊的一面，而作为护理内容之一的基础护理是一个非常基础，值得共同探讨的课题，笔者认为要做好新冠危重患者的护理主要从以下几方面。

2.1.1 用药护理

患者使用抗感染、免疫调节剂、镇静镇痛、血管活性等多种类型药物，在快速输血输液时，仍会出现血压不稳需调整血管活性药物剂量的情况^[4]。为了保证各种药物的疗效，大部分患者采用了三腔深静脉管，所有血管活性药物用1条静脉通道输入，镇痛镇静肌松药物用1条静脉通道，静脉常规补液用1条静脉通道，输血另开1条静脉通道。为了保证药物之间无配伍禁忌，随时调整药物剂量能够准确无误输入。对于使用镇静镇痛药物的危重患者，采用重症监护室疼痛观察工具法（Critical Care Pain Observation Tool,CPOT）疼痛评分为0分^[5]，为减少镇静药物蓄积等并发症需行每日唤醒护理，评估患者意识及配合程度。

2.1.2 基础护理

（1）皮肤护理：护理人员在护理新冠肺炎重症患者的过程中要重视皮肤护理和保护。避免皮肤长时间受压，建立翻身卡，在病情许可下，根据病情及患者皮肤情况来调整患者翻身的次数和间隔时间，每2小时翻身1次。水肿及肥胖者,因局部压力重,影响了血循环和汗液蒸发而刺激皮肤,可用软枕和气垫床、或者在其身体受压部位垫置气圈。更换体位时,动作轻柔、协调,防止损伤骶尾部皮肤。加强营养支持,提高机体抵抗力，连续落实患者的失禁护理，及时更换潮湿的衣物，保持皮肤的清洁干燥。（2）口腔护理，口腔护理每6小时1次，可用盐水或医院配制的呋喃西林漱口液帮助患者清洁口腔,在做口腔护理过程中,血管钳应始终夹紧,防止棉球脱落口腔内引起意外,擦拭时动作要轻柔。

2.1.3 心理护理

在新型冠状病毒患者护理过程中，发现患者可能会出现一系列的应激反应，因患者“被确诊为新型冠状病毒感染的肺炎”本身就是一个巨大的应激源，再加上原有的生活工作规律被打破，在疾病的不同治疗阶段，对于意识清醒的患者会产生烦躁、易怒、焦虑、睡眠障碍等问题^[6]。在临床中收治的患者大多为中老年人，缺少家人陪伴，且住院周期较长，对于一些无通讯设备的老年人，可使用病区内公共手机使其与家人联系，获取家人支持可减少患者孤独、焦虑等心理困扰，鼓励患者勇敢战胜疾病^[7]。成立医院心理疏导团队，对临床上出现心理问题不配合治疗的患者进行心理疏导，心理医护人员的心理干预指导是这场疫情护理中的关键，强大的心理能够给身体提供一份潜在的保障。

2.2 特殊护理

2.2.1 新冠肺炎重症患者俯卧位通气的护理

对于使用机械通气的新冠肺炎重症患者，当采用俯卧位时,由于重力影响,大气道较仰卧变得更直,有利于气道分泌物的排出、减少压疮的发生^[8]。（1）管道护理：实施俯卧位的机械通气患者应进行充分镇痛镇静,妥善固定气管插管。用两条胶布分别缠绕气管插管,再以“十字交叉”粘于患者脸颊两侧,同时用固定带系住气管插管,绕头一周固定,以达到双重固定气管插管的目的。交接班时,交接班护士共同检查并核对气管插管的深度、气囊压力及固定情况,并做好记录。（2）皮肤护理：俯卧位时间长,必须保持皮肤完整性,促进舒适。每2小时帮助患者转换1次体位,头偏向一侧,胸部及髋部下垫软枕,软枕放置与身体纵轴一致,成左侧俯卧位或右侧俯卧位,使用气垫床,减少局部受压时间,特别是乳房、髂前上棘、双膝及足背部应用软枕支撑。有研究显示,短时间俯卧位机械通气能有效改善ARDS患者的氧合状态,且血流动力学稳定^[9]。在人力资源充足的情况下，每天应进行12小时以上的俯卧位通气。俯卧位通气效果不佳者，如条件允许，应尽快考虑体外膜肺氧合（ECMO）

^[10]。

2.2.2 ECMO联合CRRT救治新冠肺炎重症患者的护理

新冠肺炎危重型患者需要呼吸机支持氧疗，呼吸机高压通气、肺部过度膨胀、过高的氧浓度支持都会损伤肺泡导致肺部进行性损伤，而ECMO治疗能消除这些不利作用。新冠肺炎救治需清除他的炎性因子，CRRT能持续缓慢地清除机体内的炎性因子、水分及代谢废物^［11］。因此，我院进行了ECMO+CRRT联合辅助新冠肺炎的综合治疗。(1)专人护理：因为患者病情重,所以选取经验丰富,技术过硬,细心的专科护士成立特护组,以利于了解患者病情变化,方便及时观察与处置,限制人员流动,预防感染,保证安全。（2）管道护理：各管道妥善固定,连接紧密,专管专用,禁止应用此管道补液等。严格无菌操作,确保管路通畅无抖动,抖动提示血流量不满意,应及时处理。及时观察膜肺两端血液颜色,假如颜色一样,说明血液未完成氧合交换过程,氧气并没有进入氧合器,必须查看氧气源及其连接的管路。（3）病情观察：由于患者多器官衰竭,病情可能随时发生变化,应严密观察,实时监测各项指标,如体温、瞳孔、呼吸、心率、血压、ACT、血氧、出入量等。（4）并发症的护理：出血：由于ECMO联合CRRT治疗,需要全身肝素化,所以预防出血尤为重要,每小时监测ACT,观察患者全身有无出血,随时调整肝素方案。感染：由于患者抵抗力低,创口多,所以预防感染尤为重要,严格消毒隔离,防止交叉感染,所有操作严格无菌,接触患者前后严格认真执行手卫生,各个管路封闭,防止导管相关感染。压疮:由于患者病情重,管道多且复杂,所以早期制动,需要在患者骶尾、足跟等处放置软枕,观察下肢皮肤颜色和温度,帮助患者下肢功能锻炼,防止下肢静脉血栓形成。

2.2.3 重症病区的消毒管理

消毒隔离是抗疫工作的核心环节^［12］，制定完善的消毒隔离制度，并严格遵守与实施，可以有效控制疫情发展，从而提升救治成功率、避免医护人员感染。(1)所有重症患者隔离在单独的区域，住双人或者单人房间，门口设消毒液，门口把手包以消毒液浸湿的布套。（2）病房内的设备固定、专用，室内物品经严密消毒后方可拿出室外。床旁桌椅、地面用2000mg/L的含氯消毒剂每24小时派专人进行湿式打扫消毒2次。(3)患者的排泄物、分泌物中，使有效氯含量10000mg/L，搅拌后作用＞2h，严格消毒处理。(4)对于意识清醒的患者禁止出病房，嘱患者卧床休息，病房每天至少通风2次，每次至少30min，保持室内空气清新，使患者舒适。(5)医护人员在进行气溶胶操作时必须行三级防护,为确保医护人员“零感染”，分别设立院级防护督查专家组和科级防护督查岗，在污染和潜在污染2个脱衣区均安装了视频监控和呼叫对讲系统,通过视频监控和呼叫对讲系统同步监督每名医护人员PPE穿脱过程，在最易发生感染危险的脱卸PPE环节做到队员相互监督，专家盯紧环节，出现疏漏及时指出，当场纠正及补救，保证每个工作人员都能执行规范的穿脱流程，确保零缺陷、零感染。

3 小结

综上所述，新冠肺炎危重症患者病情变化快，病种复杂，需要持续生命支持。在临床治疗中，通过护理人员严密的病情观察与精心护理，及时的心理干预，帮助患者更好的恢复，减少并发症的发生，降低危重患者的死亡风险。经过严格的执行消毒隔离措施，防止了院内交叉感染，控制了疾病的传播，为临床护理新冠肺炎危重患者提供了护理经验。

参考文献

[1]林铃,李太生.国家卫生健康委员会《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第五版)》解读.中华医学杂志,2020.100(00):E001-E001.

[2]中华人民共和国健康委员会.截至3月18日24时.新型冠状病毒最新疫情报道2020-03-19.

[3]国家卫生健康委员会办公厅和国家中医药管理局办公室. 新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第五版）[EB/OL].(2020-02-04)[2020-02-08].http://www.nhc.gov.cn/yzygj/s7653p/202002/3b09b894ac9b4204a79db5b8912d4440

[4]安鹏宇,危重患者的基础护理[J].现代中西医结合杂志,2009.18(21):2593-2593.

[5]马晶,胡芬,孙慧敏,等.运用ECMO救治新型冠状病毒(2019-nCoV)感染的重症肺炎患者的护理体会[J].医学新知,2020,30(01):74-77.

[6]中华人民共和国国家卫生健康委员会.新型冠状病毒感染的肺炎疫情紧急心理危机干预指导原则,2020-01-28

[7]徐凯进,蔡洪流,沈毅弘,等.2019冠状病毒病(COVID-19)诊疗浙江经验[J].浙江大学学报(医学版),2020,49(1):(网络首发)

[8]林燕,高春华.新型冠状病毒感染危重症患者实施氧疗策略的护理[J].护理与康复,2020,19(04):51-53.

[9]刘艳萍,姜英.ARDS患者俯卧位通气对改善氧合状态的作用[J].当代护士(学术版),2008(04):36-37.

[10]中山大学附属第一医院新型冠状病毒肺炎救治工作组.中山大学附属第一医院诊治重症新型冠状病毒肺炎推荐方案(1版)[J].中山大学学报(医学科学版),2020,41(02):161-173.

[11]曹皇亮,廖雅,刘铃.ECMO联合CRRT救治新冠肺炎患者的护理体会[J].齐鲁护理杂志,2020,26(06):16-18.

[12]抗击新型冠状病毒肺炎疫情时期护理团队的建设与管理［J］.中华老年病研究电子杂志，2020，7（1）：E003.

第一作者简介：饶维琼，护师，本科，重庆大学附属三峡医院

通讯作者简介: 李莎莎，主管护师，本科，重庆大学附属三峡医院