1 例 外伤性 脑积水术后腹腔感染患者 的 护理 体会

徐敏宁 薛婷婷 贺玉林 李宁 罗盈 * 通讯作者

 我科于2017年9月23日收治了一例外伤性脑积水术后腹腔感染患者，患者住院期间发生了一系列的并发症。我们采取积极的治疗和精心护理，经过184天，患者康复出院。现将病例介绍如下。

1病例介绍

患者男性，24岁，主因“外伤后2月，嗜睡伴言语减少4天”，行头颅CT示：脑室系统扩大，腰椎穿刺示：颅内压为190mmH2O，释放脑脊液后症状明显缓解，给予排除手术禁忌症，于2017年8月22日在全麻下行脑室腹腔分流术，术中使用强生牌可调压分流管，术后恢复好，复查头颅CT示：引流管头端及末端位置良好，侧脑室形态恢复，出院。于2017年9月23日主因反复发热伴腹部疼痛2周收入科。患者最高体温可达39℃。患者入院查体时痛苦面容，强迫体位，腹部较硬，板状腹，压痛明显，叩诊浊音，血常规，中性粒细胞百分率77.4%，白细胞计数8.22﹡10E9/L，考虑腹腔感染；头胸腹部CT示：脑室形态正常，腹水并包裹形成，双侧胸膜腔积液，右下叶、中叶及左肺下叶不张伴炎症、不全性肠梗阻。普外科会诊，腹腔包裹性积液给予在B超引导下行腹腔置管外引流术，引流出黄色浑浊引流液，给予盐酸万古霉素局部冲洗后引流液为淡黄色。胸外科会诊胸腔积液给予在局麻下行胸腔闭式引流术，引流液为淡黄色。治疗给予头孢曲松钠及盐酸万古霉素联合抗感染治疗。经过8天治疗患者体温正常，腹痛明显好转，腹部叩诊为鼓音，胸腔闭式引流管拔除。感染得到控制后，先后行2次行分流管腹腔段更换术。术后反复出现腹腔包裹性积液，考虑为腹腔积液不能吸收。治疗期间，患者出现反复发热，癫痫发作2次；脑脊液培养出现过：金黄色葡萄菌感染，鲍曼/溶血不动杆菌感染。腹水培养出：棒状杆菌。均采用使用敏感性抗生素抗感染治疗。由于患者脑脊液培养反复出现细菌，生化常规基本正常，考虑为分流管壁存在细菌种植，建议拔除脑室腹腔分流管，但患者家属拒绝。入院后2月，患者出现完全性肠梗阻，普外科给予行肠梗阻导管置入术，并对症治疗，13天后缓解，拔除导管。经过2个月治疗，感染症状无缓解，患者家属同意拔除引流管。经过后期抗感染治疗，感染得到完全控制，停止使用脱水药物10天，症状无明显加重。患者出院。

2护理

2.1一般护理

2.1.1疼痛的评估与控制 患者入院查体时痛苦面容，强迫体位，腹部呈板状腹，压痛明显，叩诊浊音，正确评估疼痛的时间、性质，护理上给予指导患者放松心情的要领，根据病情，必要时给予止痛药。

2.1.2发热护理 由于患者反复发热，给予对症处理后体温均可以控制在37.5℃以下，护理上每日给予温水擦浴2次，特别是发热后，给予及时擦洗，保持皮肤清洁。

2.1.3预防非计划拔管 患者从入院到出院，先后留置有胸腔闭式引流管、腹腔引流管、胃管、尿管等，在留置导管期间，要预防导管脱出，床头放置引流架，妥善固定引流管，活动时避免拖、拉、拽引流管，同时观察引流量、色、性质。

2.2重视人文关怀及心理支持

该患者病情复杂，住院时间长，并发症多，患者及家属存在焦虑等心理问题，一度出现与医护出现争吵现象。针对患者所担心的问题，医生给予讲解病因及治疗方案，使患者及家属正确面对疾病。

2.3并发症的护理

2.3.1癫痫发作的急救及护理

患者住院期间出现2次发作性意识丧失伴肢体抽搐，牙关紧闭，立即给予解开衣领，加床护栏，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，并吸氧。由于发作时间约5分钟，遵医嘱给予地西泮注射液10mg缓慢静脉注射后缓解，每日给予丙戊酸钠0.4g静滴3次/日，后期改为丙戊酸钠缓释片0.5g口服2次/日，直至出院未在发作，嘱患者出院后继续口服丙戊酸钠，不可停药、减量。

2.3.2多重耐药菌感染的治疗与护理

抗菌药物的滥用是导致细菌耐药的重要因素之一，随着广谱抗生素的广泛应用，细菌的耐药性不断增加，并呈现多重耐药^[1]。我们医院针对多重耐药菌感染患者要求做到以下措施。

2.3.2.1严格实施隔离措施 通过各种形式的隔离标识，交班的时候告知全科医务人员做好个人防护。病房外、床头/床尾放置快速手消毒剂。患者床旁放置小型医疗废物桶，放入专用黄色医疗废物袋内。患者使用的被服、医疗器械等应先消毒、后清洁、消毒、灭菌。隔离期间定期监测多重耐药菌感染情况，直至连续3次（每次间隔应大于24小时），多重耐药菌培养连续阴性或感染已经痊愈可解除隔离。

2.3.2.2严格执行手卫生 严格按照WHO洗手指证洗手，做好五个重要时刻，对患者及家属讲解洗手等消毒隔离措施的重要性。有明显污染，应用皂液和流动水洗手，无明显污染的，用快速手消毒剂做手消毒。

2.3.2.3合理使用抗生素 严格执行医院围手术期抗菌药物使用的相关规定。严格落实抗菌药物的分级管理。提高治疗性抗生素使用上的微生物送检率，选择敏感抗生素，减少耐多重耐药菌的产生。

2.3.3肠梗阻的治疗及护理

该患者入院时有不全性肠梗阻，鼓励患者下床活动，多食蔬菜、水果等粗纤维、清淡易消化食物，卧床期间，每日按摩腹部，增加肠蠕动，保持大便通畅。患者2-4天大便一次，无腹胀。入院后2月，病情原因，患者卧床时间增长，出现完全性肠梗阻，普外科给予行肠梗阻导管置入术，并给予胃肠减压、灌肠等对症治疗，嘱增加下床活动时间，13天后患者肠梗阻缓解，拔除肠梗阻导管。

2.3.4低钠血症的观察及护理

该患者出现反复发热，大量出汗，导致钠离子丢失，患者出现低钠血症，及时补充水和电解质。并定时监测。

3讨论

本病例患者入院即有腹腔端包裹并形成积液、胸腔积液及肺不张、炎症、肠梗阻等，住院期间使用B超监测脑脊液分流吸收情况，吸收效果差，是导致患者腹腔感染的主要原因，最开始拔除腹腔端引流管，留置外引流管，患者感染无法得到控制，最终整体拔除引流管后，感染得到控制，经过积极治疗，停药观察10天，症状无明显加重，患者最终出院，定期复查、随访。

参考文献

[1]薛万华，侯艳娇，革兰氏阴性杆菌对常用抗菌药物的耐药趋势及其耐药因素分析《医学检验与临床》2016年第4期 72-74页,共3页