以护士为主导的儿科门诊管理模式构建的研究

罗文；孙璐露 通讯 作者；许晓芳；杨远升；丁格；张释元

【圈名】同乐圈

【类型】课题研究型

【摘要】目的：综合三甲医院的在客观条件有限及医生严重短缺的情况下，探索以护士为主导的儿科门诊管理模式 ，提高工作效率及患者就医体验。方法：2017年11月和2018年11月品管圈团队在实施以护士为主导管理模式前后，利用随机法，在我院儿科门诊抽取 120名作为调查对象，通过目标设定、方案实施、效果评价对分诊模式、健康宣教、门诊信息化、就诊环境四个维度的评价，结果从84.48%、82.75%、83.62%、81.89%分别提高到96.68%、96.78%、93.58%、94.26%。结论：以护士为主导的儿科门诊管理模式更能科学、安全、规范的管理门诊，提高工作效率及患者就医体验。 【关键词】护士主导；儿科门诊；管理；就医体验

我院是一家三级甲等综合医院，儿科门诊与急诊共区域，2016年儿科门急诊全年门诊量103716例，日最高接诊量达536例，分诊任务繁重，是一个诊疗人群高密度场所。儿童起病急，变化快，病种复杂，就诊流量受季节性影响大。三年内辞职5名专业儿科医生，看诊医生严重缺少。医生用日复一日加班加点，疲劳工作，来弥补人员不足。随机应对的工作模式，与家长焦虑情绪碰撞，容易引发医疗纠纷与投诉； 门诊设施单调，不符合儿童心理特征，区域狭小，高峰时段，环境嘈杂，加剧候诊儿童恐惧感；患儿候诊时间长，存在就诊安全风险，患者就诊满意度低^[1]。为提高儿科门诊分诊护士业务水平及服务能力，改善就诊体验，促进健康教育，保证就诊安全，提高工作效率，进行以护士为主导的儿科门诊管理模式的构建。

1. 资料与方法

1.1资料分析

1.1.1成立品管圈

我科“同乐圈”成立于2013年6月，此圈为第6圈，2017年11月组圈。圈员9名，其中门诊主治医生2人，护士5人，信息科1人，总务科1人。平均圈龄2年，学历都在本科以上。

1.1.2查阅中外关于门诊模式构建的相关文献， 选择效信度较高的调查表，制定调查方案：2017年11月1日至11月13日及2018年4月1-3日上午10：-12:00高峰时段，分别用数字法抽取120例患儿，对患儿及家长进行不记名调查，问卷回收率100%，纳入组的患儿性别、年龄、病种比较，差异无统计学意义。 1.2方法

1.2.1主题选定

科室质量委员会委员召开质量分析会议，针对儿科目前存在的问题， 提出5个待改善问题。号召自愿报名入圈，圈员针对对问题的紧迫性、重要性、圈能力及上级政策进行 5、3、1评分法确定“以护士为主导的儿科门诊模式的构建”作为本次活动主题。根据QC STORY 判定此课题为课题达成型品管圈。为了可以让本圈顺利完成，辅导员特邀信息科和总务科人员加入。

1.2.2方法

制定详细的活动计划表, 组员按照活动步骤分工，绘制甘特图，品管圈活动时间共1年。根据调查结果运用头脑风暴法在人物、设备、方法、环境这四个方面运用头脑风暴展开问题点，然后绘制系统图。 根据20/80法则，把得分在108分以上10个选定为攻坚点，分别为：儿科门诊预检分诊制度；提高预检分诊率；构建儿科门诊健康宣教制度；完善儿科门诊危重症识别及处理流程；提高护士识别危重症的准确率；优化和改进叫号系统和预约系统；创造儿童乐园式的就诊境；规范测量生命体征流程；规范就诊指引；规范退热药的用药流程；加强诊室管理。查阅国内外大量文献，把选定10个攻坚点，并合并为分诊模式、健康宣教、门诊信息化、就诊环境四个维度。

1.2.3目标设定

查阅文献，参考同等研究标杆设定目标值^[2]，团队通过头脑风暴法，把选出的10个攻坚点，在发展模式、健康宣教、门诊信息化、就诊体验四个方面都列出一些改进措施，并找出最佳方案。

1.2.5方案实施

在最佳方策追究上，一次对每一条方策进行详尽的障碍和副作用判定，针对预期障碍制定相应对策以确保方策顺利实施。

1.2.5.1完善儿科门诊预检分诊制度。对策实施前：（1）分诊由低年资助理护士担任。（2）分诊护士对复杂病种，缺乏有效的分诊工具及标准。（3）诊室患者聚集，影响医生接诊。对策实施后：（1）参考美国5级预检流程系统^[7]，结合儿科门诊现状完善儿科门诊预检分诊制度。（2）更换助理护士，安排工作三年以上的专业护理人员培训考核，合格后上岗。（3）添置经皮胆红素测量仪，减少患儿家属的活动半径。（4）手足口高峰期开设专科门诊，分诊护士指引挂号就诊。（5）就诊患者由分诊护士引导进入接诊室，做到一人一诊室^[3]。经实施儿科分诊护士业务水平满意度由84.48%上升到96.68%。

1.2.5.2健康宣教形式多样化.对策实施前：健康宣教形式单一，无法满足患者需求。对策实施后（1）采用智能机器人小白语音宣教，实用有趣。（2）健康小常识微信平台，可使家属获得更多疾病知识和药物指引

^[4]。（3）引进新技术新项目-小儿推拿，在候诊区指导家属相关症状推拿技术，减少患者焦虑情绪^[5]。实施结果是儿科健康宣教形式满意度上升到96.78%.

1.2.5.3优化和改进门诊信息化。对策实施前：（1）呼叫患者信息无法快速确认。（2）急诊号与门诊号呼叫患者信息方式不一致，导致有些患者理解混乱，不能及时就诊。（3）门诊病历生命体征重复书写。（4）过号患者随即就诊，导致就诊秩序混乱。改善后：（1）调整显示页面，使患者信息一目了然。（2）统一急诊和门诊叫号方式。（3）过号患者重新进入候诊系统，按顺序呼叫三人后就诊^[6]。（4）门诊HIS系统增加护理记录模块，并能与医生HIS系统同步^[7]。护士分诊简单问诊内容可以及处置可以提前输入系统，避免医生重复书写门诊病历内容，提高医生看诊效率。医生看诊后，由护士逐一进行用药指导及家庭护理相关知识宣教。（5）需要看结果的患者重新进入叫号系统，叫号看结果。（6）住院患者或门诊需要复诊的患者可由护士在HIS系统直接办理预约号^[8]。经实施，门诊预约号和叫号系统满意度由83.62%上升到93.58%。

1.2.5.4创造儿童乐园式就医环境。对策实施前：诊室和候诊区环境单一，无儿童活动区。对策实施后：（1）儿科门诊走廊及就诊区墙壁粘贴卡通图案。（2）改善雾化室和诊室门牌，使用卡通标识。（3）候诊区电视播放动画片频道。（4）增加儿童活动区域，添置儿童玩具（摇摇马）。（5）设计新型儿童亲子和婴儿安全候诊椅^[9]。并申请专利候诊椅（201820605341.5）及亲子候诊椅（201820612258.0）

二、活动成果

1.1有形成果

1.1.1开展品管圈前后，分诊模式、健康宣教、门诊信息化、就诊环境四个维度满意度明显提高。

1.1.2实施以护士为主导的门诊管理模式后，在人员不变及孕产假人力不足的情况下，门诊看诊效率大幅提高，门诊量增加显著。

1.1.2增加候诊区域有效使用率，申请专利候诊椅（201820605341.5）及亲子候诊椅（201820612258.0）

1.1.3在门诊量显著增加的情况下，投诉事件减少。

1.2无形成果：品管圈圈员在品管手法的运用上，工作成就感上得到了大力提升，基本达到了预期目标。

3. 讨论

本研究是儿科、总务、信息化、护理部多部门联合工作，严格按照品管圈十大步骤实施，圈员在参与过程中，增加了发现问题、分析问题、解决问题的能力。进一步跟踪此管理模式的有效性。在儿科医生长期短缺与二胎政策出生患儿暴增矛盾凸显的社会问题下， 儿科门诊管理模式以护士为主导，通过医务科授权部分高年资儿科专科护士替代医生工作内容，提供专业的操作及判断，保证就诊流程衔接的安全性及高效性，真正做到以患者为中心服务。在护理学快速发展的今天，我们应该开拓思路，感想、敢做、勇于创新。优化流程如蜀道，头脑风暴想对策。拨云见日齐欢喜，质量更上一层楼。

【参考文献】

[1]赵继顺,梁宏军.加强综合管理提高儿科门诊患者满意度[J].现代医理,2008,6(27):54-55.

[2]赵莉.健康教育管理对儿科门诊纠纷及患者满意度影响[J].临床护理杂志，2017,16（1）：77-79.

[3]陈丽萍.门诊信息化对患者及医务人员工作满意度的影响[J].医学信息，2010,23（6）：1577-1578.

[4]方娇娇,陈海花,张岚.儿科门诊服务满意度评价指标体系的构建[J].重庆医学，2017,46（31):4458-4460.

[5]萧远英,李芸,胡秀梅等.以护士为主导多学科参与的分组管理模式在血液透析患者中的应用[J].解放军护理杂志,2016，33(7):55-57.

[6] Paul Hong,Krista Ritchie,Cathy Beaton-Campbell,The effectiveness of nurse-led outpatient referral triage decision making pediatricotolaryngology[J].International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology ,2015，(79):567-568.

[7]Wuerz ＲC，Milne LM，Eitel DＲ，et al．Ｒeliability and validityof anew five-level triage instrument［J］．Acad EmergMed，2000，7（3）：236－242.

[8]吕侃,钟臻.关于医院门诊预约挂号系统设计与实现[J].科技风,2017，12（1）：1380-1382.

[9]王晓艳,史昕云,黄俊呈,刘宇,林艳.关注儿童健康－开展儿童门诊健康教育模式的探讨[J].大家健康,2015,10(19):13-14.