谈谈救命的呼吸机

唐涛 赵晓芹 蒋延琼

目前全球大流行的新冠病毒病使人类社会面临巨大的挑战，在重症患者的治疗中进行呼吸支持的呼吸机也频频见于新闻报道中。对于出现呼吸衰竭的患者及时予合适的呼吸支持，维持正常的血氧输送，对于全身器官功能的维持、对原发疾病的治疗提供时机具有举足轻重的作用。作为积极的治疗手段，对阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的治疗、COPD慢性呼吸衰竭的康复都具有重要临床意义。在这里我就为广大读者盆友简要介绍一下呼吸机的功能、构造、分类、原理、呼吸机呼吸支持适应症及禁忌症等。

呼吸机的功能，简单来说就是在人体无自主呼吸或自主呼吸不能满足人体的氧代谢时替代或帮助人呼吸，维持正常或相对正常的肺通气和换气。呼吸机大体包括三个部分动力部分主要分电动和气动两个基本类型，前者为机械动力驱动密闭容器送气，后者由高压氧和高压空气共同驱动。目前多为两者的混合类型，简称多功能呼吸机.连接部分由电源线、气源管道、通气管路、呼气阀和传感器、湿化装置等构成.主机上包括通气模式选择、参数调节、通气时监测数据或图表和报警装置等组成。呼吸机按通气时的气道压力可分为负压通气与正压通气两类。负压呼吸机分铁肺和胸甲型，目前因其诸多缺点已很少应用于临床。正压通气呼吸机就是目前我们临床常用的呼吸机，呼吸机可持续及间歇的向我们的气道提供正压气体。呼吸机按是否建立人工气道可分三类，一类为不需要建立人工气道而只需要面罩或鼻罩或头罩连接人与呼吸机的无创呼吸机、一类是需建立人工气道如气管插管、气管切开与呼吸机相连的有创呼吸机、还有一类就是可无创通气也可有创通气的两用呼吸机。按照不同的使用场景及对象可分为急救（转运）呼吸机、呼吸治疗通气机、麻醉呼吸机、小儿呼吸机等等，分类种类较多，这里就不一一介绍了。

使用呼吸机治疗，统称为机械通气，基本通气模式分为控制通气和辅助通气两大类。目前使用的多功能呼吸机都集成有能控制通气又能辅助通气的多种通气模式可供临床选择，尤其是能有创通气又能无创通气的多功能呼吸机。在具体使用过程医师或呼吸治疗师再根据患者不同的病情、呼吸病理生理进行相关模式的选择、相关参数的调节，以在改善患者的肺通气与换气，减少呼吸机相关肺损伤及对循环功能的抑制之间获得最佳平衡，使患者最大获益。

无创正压通气主要适用于阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征、神经-肌肉疾病和COPD所致慢性呼吸衰竭、急慢性心功能不全、免疫损伤患者呼吸衰竭的治疗。也用于部分有创通气患者、尤其是部分COPD患者的有创-无创序贯的治疗.常用持续气道正压（CPAP）和双水平气道正压（BiPAP）通气模式，以后者最常用。BiPAP有S（自主呼吸）和T（后备控制通气）两种模式。需设定吸气压、呼气压、后备通气频率、吸气时间等参数。在实施前应对患者进行必要的心理安抚、说明实施无创通气的必要性及实施过程中的注意事项，也可视具体情况予小剂量镇静剂。但对于以下情况则不适宜无创呼吸支持.面型面罩不匹配、上气道梗阻..气道分泌物多且气道廓清能力差.合并其他器官功能衰竭如血流动力学不稳定、不稳定的心律失常、消化道大出血或穿孔、严重的脑部疾病等精神状态不稳定，不能耐受.呕吐有误吸倾向者意识障碍明显患者自主呼吸异常患者.严重低氧血症或严重酸中毒患者有创通气的适应范围则为无创通气不适宜的呼吸衰竭患者，患者病情通常较危重。呼吸机的通气模式多样复杂，有容量和压力控制的控制通气模式，也有容量或压力控制的辅助通气模式。可根据患者病情及病理生理进行通气模式选择和通气参数调节。如ARDS（急性呼吸窘迫综合征）患者的APRV（气道压力释放）通气模式进行小潮气量、高PEEP（呼气末正压）通气等等。以下生理学指标可作为是否选择有创通气的参考.呼吸次数（R）大于35次/分或小于6-8次/分潮气量（VT）小于5ml/kg肺活量（VC）小于10-15ml/kg.呼吸指数（f/VT）大于105.肺泡-动脉血氧分压差（P_(A-a)O2）大于50mmHg。（FiO2=0.21）肺泡-动脉血氧分压差（P_(A-a)O2）大于300mmHg。（FiO2=1.0）.氧合指数小于300mmHg.动脉氧分压（PaO2）小于50mmHg（吸氧时）.动脉二氧化碳分压（PaCO2）大于50mmHg，伴PH小于7.3，或PaCO2进行性升高等等.而心肺复苏、预防性通气（如全身麻醉时的插管上机）则不考虑以上任何指标的变化。

危及患者生命的呼吸衰竭时，机械通气（大多数情况下指有创机械通气）没有绝对禁忌症。只是在以下情况时应积极处理原发病，同时不失时机的应用机械通气，以抢救患者生命。气胸或张力性气胸，这类患者在接受机械通气前或同时，必须进行有效的胸腔闭式引流处理。大咯血或严重误吸引起的窒息性呼吸衰竭，需先清除呼吸道血块或异物，以避免血块或异物压入小气道而致难治性肺不张。伴肺大泡的呼吸衰竭，这类患者需使用低而合适的吸气压及呼气末正压严重心衰（心源性休克），机械正压通气时可影响患者心脏的前后负荷及CO，可抑制循环功能。需要选择合适的通气模式以最低程度的影响循环功能多发肋骨骨折，机械通气可加重胸廓矛盾运动，造成附加损害。可予充分镇静减弱自主呼吸、适当固定、选用气道压力释放通气（APRV）、双相气道正压通气（BiPAP）模式等方式处理。

使用有创通气呼吸支持在原发病得到有效治疗好转、肺功能正常后就要考虑撤机拔管，经过筛查、评估、自主呼吸实验（SBT）等程序后，可据患者具体病情直接予脱机拔管或予无创通气序贯或只予脱机而较长时期或长时间保留人工气道（气管切开导管）。无创通气用于对阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征、COPD和神经-肌肉疾病所致慢性呼吸衰竭的治疗，常需长期持续或间断持续的带机治疗。改善患者的肺通气、换气，维持正常的血氧分压及二氧化碳分压，改善各组织器官的氧代谢，提高患者的生活质量。