超声引导下竖脊肌平面阻滞临床应用进展

李文俊 曹殿青

【摘要】超声引导下神经阻滞技术，因为其可视性，近年来越来越多应用于临床麻醉中，但随着超声引导下神经阻滞技术的普及，各种与之相关的各类并发症也随之而来。而近年来新应用的超声引导下竖脊肌平面阻滞，则因为其操作简易性，相关并发症发生率较小及限制条件较少，而受到广发关注。由于竖脊肌覆盖范围较广，所以从不同部位进行阻滞则可获得与之相对的镇痛节段，因此其在围术期镇痛中得到应用。本文则通过近年来对超声引导下竖脊肌平面阻滞在临床各学科中的应用，旨在为竖脊肌平面阻滞在临床中的进一步应用及研究提供理论基础。

【关键词】竖脊肌；神经阻滞；超声引导；围术期镇痛

竖脊肌平面阻滞（erector spinae plane block，ESPB)，较新的一种筋膜间平面阻滞技术，适用于各种外科手术术中、术后提供镇痛或治疗急性或慢性疼痛。该技术在患者身上相对容易实施，并且只需使用很少或不使用镇静剂的情况下即可实施。ESPB可以使用单次注射技术或通过导管放置进行连续输注。成功使用此技术的第一份报告是在2016年，由 Forero 等^[1]用于治疗肋骨和肋骨骨折转移性疾病患者的胸神经性疼痛。从那时起，据报道该阻滞剂已成功用于多种手术中，包括在肾盂成形术，乳房重建，恶性间皮瘤切除术，脂肪瘤切除术，腹股沟疝修补术和髋关节重建等手术中^[2-7]，于颈椎，胸椎和腰椎水平均有镇痛作用^[8-10]。ESPB受到广发关注，由于这是一种相对新颖的技术，因此ESP阻滞的临床应用处于许多不同类型的手术试验中，并且正在进行各种前瞻性研究。

1 ESPB 的解剖学基础

“竖脊肌”是由一组肌肉组成，由外到内依次为髂肋肌、最长肌和棘肌。它们位于脊柱两侧，起于骶骨背面、髂嵴后部、胸腰筋膜和腰椎棘突，止于颈、胸椎的棘突与横突、颞骨乳突和肋角。从颅骨延伸到骨盆和骶骨区域，从棘突到横突，并延伸到肋骨。在沿着脊柱头、尾走行的过程中，竖脊肌肌群会改变它们的大小和形态。作为“核心”肌群的一部分，竖脊肌的主要功能之一是维持脊柱稳定性。在出椎间孔处，每个胸段的脊神经分为背侧和腹侧两支, 背侧支过肋横突孔后于后方行走而后向上支配竖脊肌。腹侧支则于外侧延伸为相应的肋间神经,支配前外侧胸壁和腹壁^[11]。

2 ESPB的机制

ESP阻滞最常使用平面超声引导技术进行。它是一种脊柱旁筋膜平面阻滞，其中的针头放置在竖脊肌和胸廓横突之间，并进行局部麻醉，从而阻塞了胸和腹脊髓神经的背侧和腹侧横肌。脊神经背侧和腹侧支的这种阻滞有助于实现胸壁，前壁，后壁和外侧壁的多皮层感觉阻滞。在新鲜尸体上，用放射性染料行ESP及后椎板阻滞，通过磁共振及解剖来评估扩散情况，显示扩散到T2-5硬膜外及椎间孔，而ESP阻滞产生额外的肋间扩散，至第5至9肋间隙，并沿脊柱庞肌肉向颅尾方向扩散^[12]。作者指出，ESP阻滞可能比其他胸壁界面平面阻滞更有优势，因为这种扩散和随之而来的腹部内脏镇痛作用^[13]。

3 ESPB的临床应用

ESPB已用于多种临床应用中的急性围手术期疼痛的治疗中。 鉴于竖脊肌覆盖整个背部躯干，在不同平面进针可达到相对应的阻滞平面，研究和个人报告的结果表明，ESPB对于胸腔，乳房，胸腰椎和腹部手术可能是一种安全而有效的区域麻醉选择。

3.1 胸部手术术后镇痛

乳房外科手术涵盖了从隆胸、肿瘤性乳房切除术到乳房重建等手术类型。他们都有一个共同特征是患者经历了严重的术后疼痛，一些研究表明，接受乳腺切除和重建的患者中有50％以上在术后1年内都感到疼痛。在过去的几年中，ESPB已用于乳腺切除术和乳房重建等多种乳房手术中^{[14, 15]}。一项关于超声引导下ESPB应用于乳房手术的试验中^[16]，纳入了50例计划接受择期乳房手术的女性患者，年龄在25至70岁之间，这些患者的ASA分级为I-II。将患者分成ESPB组和对照组。ESPB组的所有患者术前均接受了双水平（T2-T4）超声引导的ESPB，其中含20 ml 0.25％布比卡因（每个水平10 ml）。所有患者均提供了用于术后镇痛的静脉自控镇痛设备。在术后的第1、6、12和24小时记录疼痛和术后吗啡消耗的数字量表（NRS）得分。在术后第6、12和24小时，ESPB组的术后吗啡消耗量显着低于对照组。24小时的吗啡消耗量减少了75％。NRS分数没有显着差异。该研究表明，超声引导下ESP阻滞可以显著降低接受乳房手术术后患者的阿片类药物消耗量。考虑到患者对阿片类药物的耐受性及ESP操作的简便性，ESPB对于乳腺手术患者可能是一个可行的选择，但是该技术需要对其功效进行更多的临床评估。

胸段神经分布复杂，由于手术创伤及各种引流管道等刺激，造成的疼痛强度大，各种应激反应、炎症反应等加重患者不适，疼痛控制较难，对于阿片类药物需求较大，容易对患者呼吸及循环方面造成影响。目前在胸科手术术后镇痛方面手段众多，各有优缺点。而ESPB由于其于超声下的易识别，操作简单以及阻滞部位的相对安全，因此其能较大程度的减少神经阻滞相关风险的发生率

^[17]。而对于一些存在凝血功能方面问题的病患，因ESPB的阻滞点解剖分布，ESP阻滞可以作为一种简单可行的阻滞方式。一项相关的随机对照试验中^[18]，纳入择期行胸腔镜下肺叶切除术病患60例，随机分成对照组与ESPB 组。于术侧行超声引导下单次ESPB，ESPB组注射0.375%罗哌卡因20ml，对照组注射等量的 0.9%氯化钠溶液，两组患者术后均予以PCIA。结果表明ESPB组术后VAS评分均低于对照组，术后镇痛满意度高于对照组，且ESPB 组术后24h内镇痛泵输注总量少于对照组的。而两组不良反应发生率方面则无统计学意义。另一项关于40例食管癌患者行食管癌根治术的临床研究中^[19]，将患者分为ESPB联合PCIA组和PCIA组。EP组全身麻醉诱导前行ESPB，20 分钟后测试阻滞范围，术毕两组患者都使用静脉自控镇痛。结果测定的阻滞范围为T3-T9脊神经支配区域。于IA组相比，EP组术后静息和咳嗽VAS评分，镇痛泵按压次数及药液输注总量均较少，而术后恶心呕吐发生率亦较低，而EP组患者满意度则高于IA 组。而ESP阻滞亦有应用于心脏手术后镇痛，一项80先天性紫癜性心脏病患儿行心脏手术的临床研究^[20]。将受试者随机分为2组：B组接受T3横向过程水平的超声引导双侧ESPB，对照（C）组则未进行相关阻滞。结果显示B组与C组相比，术后10h时MOPS明显降低，第12h MOPS相当。与C组相比，B组术后急救芬太尼的消耗量也显着减少，并且B组的首次急救剂量需要更长的时间。此外，B组的镇静分数和重症监护较低与C组相反。因此，超声引导下双侧ESPB为通过中线胸骨切开术设计的小儿心脏手术提供了一种简单，创新，可靠和有效的术后镇痛方法。

3.2 腹部手术术后镇痛

ESPB在胸部和胸腔外科手术中多在T4-T5的水平上进行，而腹部手术中则可以在T7-T8的水平上进行，以阻塞相关神经^[21]。随着涉及多部位手术和/或多切口的腹部手术的数量增加，疼痛管理则愈加复杂，ESPB则可在简化镇痛方案中发挥作用。而对于多数伴随着强烈的疼痛的手术，多采用硬膜外复合全身麻醉的麻醉方式，且硬膜外作为术后镇痛的手段，因为它可以很好地控制预期的疼痛。然而，由于硬膜外阻滞的相关操作难度及禁忌症等限制条件，硬膜外导管并不是总能成功放置的。一名80岁男性在硬膜外和全身麻醉下接受了前列腺癌根治术。患者术后于麻醉恢复室中主诉疼痛（[NRS] 7/10），由于没有硬膜外导管的存在，于T8水平进行双侧ESPB，每次注入5 ml 0.5％布比卡因，最多注入20 ml。注射后，插入并固定导管，以便在术后进行连续输注。在对侧进行相同的步骤，重复该过程。随后，我们将两个输液器连接到每个导管，并以每个7ml/h的速度使用0.18％罗哌卡因。进行阻滞后20分钟，患者报告疼痛消失（NRS 0/10），并且从T6至L1的前腹部针刺感觉降低。将导管保持在适当位置48小时，患者仅需要追加一次镇痛药（扑热息痛）^[22]。另一位66岁的高血压男性曾接受过胰头切除术以切除胆管癌，计划行胃肠切开术。在先前的手术中，硬膜外导管放置困难。入院时，在获得知情同意后，我们在诱导麻醉前于T7水平建立了双侧ESP阻滞。术中，患者仅需要小剂量的瑞芬太尼，并且在手术结束时不需要加用阿片类药物。在术后48小时，患者的NRS维持在0–1/10，不需要使用静脉镇痛药^[22]。

3.3 腰部手术术后镇痛

脊柱手术后严重的术后疼痛是导致急性发病、住院时间延长和阿片类药物使用的重要原因。低位ESPB通过阻断脊柱神经背侧支的传导来减轻脊柱术后疼痛,可成为腰骶部手术术后多模式镇痛的一部分。一名79岁的妇女在接受L2到S1脊柱融合后的术后第一天经历了极大的疼痛。在T8时进行双侧连续直立脊柱平面（ESP）阻滞，每侧推注0.2％罗哌卡因（20 mL）后，每侧连续输注（5 mL /小时）每侧0.2％罗哌卡因，持续48小时，提供了有效的镇痛作用。在此期间，每天需要追加两次0.2％罗哌卡因（15 mL）进行双侧给药，以维持最佳镇痛效果。在广泛的腰椎手术病例中，可考虑在远离手术部位的T8处进行ESP导管置入^[23]。

3.4 关节手术术后镇痛

一名被诊断患有胫骨近端骨肉瘤的18岁女性，需行膝盖以上截肢。体格检查显示胸腰椎侧弯。在最初选择尝试硬膜外镇痛以进行术后疼痛管理，但在三次失败的尝试之后，决定进行超声引导的连续ESP阻滞，在T12水平完成了阻滞。给予20 mL大剂量的0.25％布比卡因推注，并置入导管。我们在术中开始以5 mL / h的速度输注0.125％布比卡因，持续2天。拔管后，患者没有疼痛，她的口头数字评分（VNRS）为<2>。使用冷酒精棉签进行的感官测试显示，截肢残端（L3-4）的远端完全失去了温度感。在住院的剩余两天中，她感觉舒适，并且两天的VNRS保持<4>

^[24]。而另一名26岁男性患者需行双侧膝关节置换。该患者被诊断出患有A型血友病，考虑到与神经麻醉相关的硬膜外血肿的风险，对患者进行单次推注剂量的双侧超声引导下的ESP阻滞治疗术后疼痛，然后进行全身麻醉。在L1水平注射了20毫升的0.25％布比卡因。在30分钟的测试中，没有发现脚底内侧（L4-5级）有冷拭或针刺感，此后进行全身麻醉。手术持续了两个小时，没有意料之外的失血情况，拔管后，患者没感觉任何明显疼痛，VNRS小于3/10，只抱怨运动时有轻微疼痛。我们在没有任何背景输注的情况下启动了静脉自控镇痛泵。患者在12个小时内无需服用任何阿片类药物，术后第一天的总吗啡消费量为6mg^[24]。

4 并发症

超声引导下的ESP阻滞引发的并发症较为少见，因为注射部位远离胸膜、主要血管和脊髓。而理论上ESPB能引起的主要并发症是针头插入部位的感染、局部麻醉毒性/过敏、血管穿刺、胸膜穿刺、气胸和阻塞失败。 此两篇论文^{[25, 26]}报告了与ESP阻滞（气胸）相关的并发症。由于发布的数据很少，因此需要更多的研究（例如随机对照试验，RCT）来验证该平面内阻滞技术的安全性，并发症发生率以及疗效。

5 小结

鉴于超声引导下的ESP阻滞拥有着操作简易、并发症少、效果较为确切、容易上手等优点，在缓解各类手术术中术后疼痛及各类慢性疼痛能够发挥重要作用。但目前ESPB尚未在临床工作上得到足够的使用，相关研究报道仍较少，无论是在单次注射或者是置管后连续输注方面的应用，需要更多的研究来证实ESPB在不同手术类型中的安全性、有效性及临床效果。

参 考 文 献

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[作者简介] 李文俊，1993年，男，广东省湛江市，住院医师，硕士在读，围术期镇痛

[通讯作者] 曹殿青，1971年，男，江苏省连云港市，主任医师，博士，围术期器官保护。