骨科开放伤口清创时间与感染关系探讨

郭树章季明华张文举魏屹东范相成汪伟基高希林

摘要：目的：探讨骨科开放性伤口首次清创的时间与术后感染的关系，明确一期清创时间窗。方法：我科自2012年12月起将所收治开放性伤口患者随机分为两组进行对比观察，A组（实验组）行一期清创并闭合伤口；B组（对照组）按常规处理，即一期清创，二期闭合伤口按受伤至清创时长将患者分为8-12小时以内组，12-24小时以内组及超过24小时组。至2014年6月共收治315例，所有患者入院后均行创面细菌培养，预防性应用抗生素、术后24-48小时预防应用抗生素。分析开放性伤口患者早期清创闭合伤口和延迟清创闭合伤口的术后感染率。结果：在所有开放性伤口中分别比较分析，伤后一期清创组感染率与一期清创，二期闭合伤口组感染率未见统计学差异。受伤超过24小时再清创两组伤口感染率均明显增加，但两组之间感染率仍无有明显统计学差异。结论：伤后因各种原因不得已延迟手术清创并不增加开放性伤口术后感染的发生率，开放性伤口术后感染与伤口污染程度及软组织损伤严重程度更具相关性。本研究虽然不支持6-8小时黄金时间窗，但绝不能以此为借口拖延清创时间，仍主张清创越早越好。

关键词：开放性伤口，清创时间，感染

开放伤是创伤骨科的常见病、多发病，常伴有异物污染，一旦发生感染，轻则住院时间延长，经济费用增加，重则致残，甚至危及生命，因此预防开放性损伤术后感染是骨科医生关注的一个问题。早期彻底清创一直以来被认为是防止术后感染的关键。自1898年以来，一直推荐首次清创应该在受伤后6h之内进行，认为伤后6-8h内是实施清创术的黄金时间，经过彻底清创缝合术后，绝大多数的伤口可以一期愈合，受伤后超过6-8h后则不建议彻底清创[1]。但是在时临床实际工作中，绝大多数外科医生都遇到过病人运送的过程中出现延迟或手术室被占用以及术前准备未能及时完成等一些实际情况，往往造成了首次清创不能在伤后6-8h内进行。临床工作中我们发现首次清创超过6-8小时后，很多伤口也实现了一期愈合。为此我们自2012年12月至2014年6月进行前瞻性对比研究，现将结果报告如下：

1一般资料

选择2012年1月至2014年6月我科行开放性伤清创缝合手术患者315例,其中车祸伤102例,机械绞切伤39例,坠落伤55例,重物砸伤47例，刀砍伤34例，农机外伤12例，其他伤16例。排除患有严重心肺疾病、糖尿病、恶性肿瘤、精神病者，动物咬伤，爆炸伤，创面毁损严重无法闭合伤口及受伤至手术时间在8小时以内者或超过36小时者。伤后至手术时间为8-36小时,平均15小时。随机分为一期清创缝合组（实验组，A组）和一期清创二期缝合组（对照组，B组）,8-12小时为别为A1和B1组，12-24小时分别为A2和B2组，24-36小时分别为A3和B3。实验组158例,男102例,女56例,平均年龄34.6岁，行一期清创并闭合伤口;对照组157例,男95例,女62例,平均年龄32.2岁。

2手术方法

在严格无菌操作条件下，按外科清创手术操作步骤进行手术。在清创前，全部用无菌棉签取伤口分泌物进行培养，随后进行清创术。清创后取伤口分泌物进行培养及药敏，缝合切口,对照组超均一期清创，二期缝合。术后用药两组相同。对术后出现感染者再次清创。

3术后处理

所有患者术后均给予与术前相同抗生素静脉滴注预防感染，连续用48小时。术后1天常规换药处理，如果渗出较多则每天换药，若伤口干燥则可隔日换药。伤口出现感染征象时取创面分泌物行细菌培养加药敏试验。一旦感染则根据药敏试验结果选用敏感抗生素。术后观察伤口红肿及渗出情况并对比分析清创前后细菌清除情况及伤口感染情况。

4统计学处理

应用SPSSl9．0统计学软件，计量资料用±表示，两组患者不同组别之间感染率比较采用四表格卡方检验分析，所有统计学分析结果均设a=0.05，以P〈0.05为差异有统计学意义。

5结果

5.1术后伤口感染情况：A1组和B1组无一例感染。A2组感染5例，感染率为4.72%；B2组感染7例，感染率为6.67％.A3组感染3例，感染率为9.68％，B3组感染4例，感染率为13.33％（表1-2）.两组各时间段之间感染率无统计学差异。

6讨论

对于开放伤口的处理，传统观点认为在软组织开放损伤后存在一个伤后6-8小时以内清创的“黄金时间窗”，在此时间窗内对创面进行清创处理后可以在一期对创面进行闭合。超过6-8小时以上的开放性暴露，细菌可能侵入组织，并已开始繁殖，缝合后伤口的感染机会较多，所以一般不适于一期闭合伤口。但在临床实际工作中，常常遇到病人运送的过程中出现延迟、患者全身情况不稳定合并有其他并发损伤急需处理、手术室被占用以及术前准备未能及时完成等一些实际情况，往往造成了首次清创不能在伤后6-8h内进行，首次清创的时间不得不被延迟。我们发现超过8小时以后进行彻底清创感染率并无明显增加，为此对6-8小时黄金清创时间窗提出了质疑。因此我们进行了前瞻性的研究，从人数统计上可以看出在12-24小时内进行清创的人数最多，6-8小时以内进行清创的人数虽未显示在本次研究中，但在临床统计中并不是最多的。24小时以后再清创人数减少，因为大部分患者已在当地就近进行了初步处理。研究结果表明，延迟清创并没有显著增加开放伤口术后的感染率，首次清创时间并不能准确预测开放性伤口术后感染率[2]。研究中发现碾挫伤的伤口大部分出现了感染,因此我们认为开放性伤口术后感染的发生更大程度上与软组织损伤程度等因素相关。Zehtabchi[3]也认为提示目前并没有确切的研究证据表明开放软组织损伤的患者存在确切地清创+I期闭合黄金时间窗，在所谓的黄金时间窗外进行清创及I期创面闭合和创面感染的发生并无必然联系。目前已经存在研究也不支持开放创面清创存在黄金时间窗这个结论，也不支持简单创面暴露时间和感染率增加存在相关性。美国宾夕法尼亚大学骨科的MaraL等[4]研究对比了首次清创术延迟与否与长骨开放骨折感染的相关性。系统评价结果显示，开放骨折早期和晚期清创的感染率无统计学差异,与本研究结论一致。

可以展望，随着新技术如VSD，脉冲冲洗及水刀等的应用，伤口感染率会进一步下降，一期清创缝合允许的时限可能还会进一步延长，使患者减少住院时间，降低住院费用，减轻经济压力，造福患者。

参考文献

[1]FriedrichP.DieaseptischeVersorgungfrischerwunden,untermitteilungvontheir-versuchenuberdieAuskeimungszeitvoninfectionserregeminfrischenwunden[J].1898,57,288-310.

[2]OluseyiA,RafaelJ.DiazG,etal.MortalityTrendsandtheEffectsofDebridementTimingintheManagementofMediastinitisintheUnitedStates(1998–2010)[J].PlastReconstrSurg,2014,134(3):457–463.

[3]ZehtabchiS,TanA,YadavK,etal.Theimpactofwoundageontheinfectionrateofsimplelacerationsrepairedintheemergencydepartment.Injury[J].2012，43(11):1793-1798.

[4]MaraLS,SarahY,KeithD,etal.DoesTimingtoOperativeDebridementAffectInfectiousComplicationsinOpenLong-BoneFractures?[J].JBoneJointSurgAm,2012,94(12):1057-1064.

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