卒中后抑郁PSD康复治疗进展

王珊珊

天津市职业病防治院神经内科300011

摘要：目的：卒中是严重影响人类健康的重要疾病，卒中急性期的有效治疗方法和手段缺乏突破，造成大量病人留有神经功能缺损，[1]所以卒中后期的康复十分重要。包括物理训练和心理治疗，良好的心理治疗能够帮助患者建立认识疾病的正确态度，树立信心配合治疗，[2]而卒中后抑郁的发生则加重了患者原有的认知功能损害，影响肢体功能康复，[3]所以针对性的治疗更为重要。目前卒中后抑郁的临床治疗主要包含一下几个方面：药物治疗、心理治疗、物理治疗、中医中药治疗、其他，如音乐治疗、漂浮治疗等，每种方法各有利弊。早期药物治疗十分必要，[4]应足量足疗程，但应尽量减少不合理用药。抗抑郁药物作用机制尚不明，目前存在较大争议。[5]其他疗法也只在某种程度上发挥作用，但针对性及疗效也有待进一步研究。

关键词：：卒中后抑郁；抗抑郁药物；综合治疗

卒中是严重影响人类健康的重要疾病、我国现有卒中患者700万人，居世界第一。卒中急性期的有效治疗方法是溶栓，但我国溶栓低于3%，[6]是由于严格的时间窗限制等问题，仅能使少数获益。而抗栓及抗凝治疗也被广泛推荐，但疗效有限。神经保护剂的应用在临床中较为广泛，但也缺乏循证医学的证据[7），物理训练可以解决肢体语言吞咽等方面问题，而心理治疗则能够帮助患者建立认识疾病的正确态度，树立信心配合治疗，良好的心理治疗极大地促进了患者神经功能缺损的康复，[8]而卒中后抑郁的发生则加重了患者原有的认知功能损害，影响了肢体功能的康复，所以针对性的心理治疗尤为重要。

与患者年龄性别、教育程度、既往史卒中类型无关，但与患者卒中部位、神经功能缺损程度有显著相关。[10]

一、药物治疗：

1.1药物治疗是抑郁症治疗的主要手段之一。20世纪50年代，第一个开发的抗抑郁药是胺氧化酶抑制剂（MAOTS），因严重毒副反应被三环类抗抑郁药（TCAS）取代，后者成为50年代到80年代世界范围抗抑郁症治疗的一线用药，被称为典型（标准、常规或传统）抗抑郁药。

1.2单胺氧化酶抑制剂（MAOTS）：该类药物抑制MAO—A酶所致的5—HT、NE脱氧，从而提高大脑儿茶酚胺的水平，而达抗抑郁作用。单胺氧化酶抑制剂可分为不可逆非选择性MAOTS：如异丙肼，苯乙肼等，本类药物具有治疗抑郁症效果，由于有肝损害，酪胺反应，临床应用较少选择性MATS：如MAO—A抑制剂：可逆性药物吗氯贝胺具有起效快，作用持续时间短，可逆性地抑制MAO活性特点。1.2三环类抗抑郁药（TCA）。通

1.3选择性5—羟色胺再摄取抑制剂（SSRIS）：主要药理作用是选择性抑制5—HT再摄取，使突触间隙5—HT含量升高，对急性期和长期治疗的疗效与TCAS比较具有高度安全性和耐受性，尤以心血管系统的安全性高。

1.4选择性5-HT及去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIS）：SNRIS代表药物为文拉法辛、度洛西汀和米那普仑，值得提出的是文拉法辛高剂量对DA摄取有抑制作用。

1.5选择性去甲肾上腺素再摄取抑制剂（NRIS）：代表药物为瑞波西汀，NRI阻断NE回吸收泵，增加NE的含量，由于在额叶皮层处NE的回吸收使DA失活，因此该药通过抑制NE的回吸收增加DA的含量。

1.6去甲肾上腺素能与特异性5-羟色胺能抗抑制剂：此类药物能通过阻断中枢NE能神经元胞体及其未梢突触前膜肾上腺素体和5-HT能神经未梢突触后膜受体而起到抗抑郁作用，代表药物是米氮平。

1.7其他搞抑郁药：主要药物是安非他酮、噻萘普汀、氟哌噻吨美利曲辛、路优泰等

2.用药原则

临床医生在为抑郁症患者选择使用某种抗抑郁剂前，首先要充分了解各种抗抑郁剂的药理特点和可能的临床治疗反应（包括不良反应）。关于性别因素一般认为有明显的性别差异，女性因性腺功能改变的影响，临床伴焦虑、烦躁、激动等症状。在选择用药时要考虑经期、妊娠、分娩及哺乳期因素，同时兼顾胎儿、婴儿安全。

二、物理治疗

目前临床应用的物理治疗手段大致可分为经颅磁刺激、生物反馈、音乐治疗、高压电、脑涨落治疗仪等。

目前，重复经颅磁刺激技术作为一种无痛、无创的脑皮质刺激方法被应用于神经精神科领域，由于其安全、无副作用等优点，因而越来越受到人们的重视。抗抑郁药物治疗后1-2周合并使用RTMS，对首发抑郁症进行治疗对照研究，通过汉密尔顿抑郁评分量表评测及临床疗效判断，发现RTMS对首发抑郁证的治疗有快速起效的作用，为首发抑郁症病症患者的治疗提供了新的手段。

三、心理治疗

心理治疗对于轻中度患者可作为单独的治疗措施，]主要方法有：支持性心理治疗、认知治疗、行为治疗、人际关系治疗、精神动力学治疗、团体及家庭心理治疗等，荟萃分析显示认知治疗（CBT）疗效明确，即使在停止治疗后还能降低复发危险，是最为广泛采取的心理治疗手段。

四、中医中药治疗

祖国医学博大精深，近来不少中医研制了各种追求抑郁的药物，这里不一一絮述，有报道采用智能电针或结合氧的电针，联合上述治疗方法，取得很好的治疗效果。

吴晓玲等治疗中风后抑郁在口服西药基础上加针刺八脉交会穴，针刺穴住人取人中、印堂、百会、四神聪、列缺、后溪、中脉、照海、太冲、1次/天，2次一疗程。总有效率93.3%，针炙简便价廉，广为患者接受。

以上综述了近年前我国对于卒中后抑郁临床治疗的几大类方法，有的己经被普遍采用，有的运用于研究阶段。这几类方法虽在临床应用，但仍缺少循证医学时证据证明其疗效，因而不能广泛推广，近来有学者运用核素标记核磁共振氢谱（1HNMR）的技术研究患者血浆，发现了iTRAQ蛋白、Gelsolin、Haptoglobin蛋白的反向分层表达模式，为早期诊断及治疗卒中后抑郁提供了药物作有靶点，由此可见，研究卒中抑郁，任重道远！

参考文献：

[1]吴文源，魏镜，陶明等.综合医院焦虑抑郁诊断和治疗的专家共识[J].中华医学杂志，2012，92（31）：2174-2181.

[2]肖世富，陆余芬，h锦炎，等．世界卫生组织初级卫生保健病人心理障碍合作研究的上海样本结果．中华精神科杂志，1997，卷（02）：27-31．

[3]EvansDL，CharneyDS，LewisL，eta1．Mooddisordersinthemedicallyill：scientificreviewandrecommendations．BiolPsychiatry，2009，58：175—189

[4]PaolucciS，GandolfoC，ProvineialiL，eta1．TheItalianmultieenterobservationalstudyonpost．strokedepession（DESTRO）．JNeurol，2009，253：556-562．

[5]MassieMJ．Prevalenceofdepressioninpatientswithcancer．JNatlCancerInstMonogr，2004（32）：57-71．

[6]AndersonRJ，FreedlandKE，ClouseRE。eta1．Theprevalenceofeomorbiddepressioninadtdtswithdiabetes：ameta-analysis．DiabetesCare，2001，24：1069-1078．

[7]Adaptedfrom：WPA/PTDEducationalProgramonDepressiveDisorders.GavardJA，etal.DiabetesCare.1993；16（8）：1167-1178

[8]吴文源，季建林.综合医院精神卫生.2001

[9]建林.综合医院焦虑病人的诊治[J].中国临床医学季建林，张虹复.抑郁症躯体症状及其相关因素分析.中国心理卫生杂志，2002.10.3321/j.issn：1000-6729.2002.09.000

[10]吴文源，魏镜，陶明等.综合医院焦虑抑郁诊断和治疗的专家共识[J].中华医学杂志，2012，92（31）