Donabedian模式在ECMO护理培训质量管理中的应用

康宇菊

摘要：目的探索合理的ECMO护理规范化培训质量管理模式，以提高ECMO护理水平，理论框架为Donabedian模型，评价模式为结构—过程—结果。在此基础上构架出护理培训规范化培训质量评价管理方案，将该方案应用于ECMO护理的规范化培训中。通过对ECMO护理规范化培训前期的结构评估、中期的过程管理及后期的结果评价，提升ECMO护理质量。ECMO护理规范化培训成功率（当年培训成功的批数/当年所有开展培训活动的总数）由2015年的22.22%（4/18）升至2016年95%（19/20），尤其是ECMO患者因为护理产生的并发症率由2015年的67%降至2016年23.5%。结论Donabedian的结构-过程-结果质量评价模式是提升ecmo护理培训质量以及护理质量的有效手段。

关键词：ECMO；护理培训；质量控制；护理管理

ECMO1是体外膜肺氧合（extracorporealmembraneoxygenation）的英文简称，它是代表一个医院危重症急救水平的一门技术。我院作为湘北地区重症患者的保护神，也引进了此项技术，为保证患者在ECMO治疗期间的安全。业界已经认可Ecmo护理2在临床医疗管理中的作用，不可否认的是，在推行和实施中还存在着一些缺陷，比如：护理人员下机、上机、并发症预防等若干步骤均存在一定的欠缺，只有强化ECMO护理规范化培训，才能够避免这些问题障。

基于Donabedian3，医疗护理项目中的三者之间是相辅相成的，因此保障了最终结果的可行性。医疗照护项目在对项目每一阶段质量评价中，均可提升其活动质量4。岳阳市一人民医院是一所综合性三级甲等，自2015年至今已开展近50例ECMO，在湖南省各地级市进行跨地区会诊、之类，获得各地区同行高度评价的同时，在Ecmo护理规范化培训的质量管理中取得了显著成效。

评价过程

Donabedian质量评价模式属于医疗质量评估基础3。其中结构代表的是培训环境，包括：人员资格、所需的设备、物力资源配备等。过程代表的是实践，指的是患者直接或间接地接受医疗护理。结果也就是最终表现，是决定评价是否成功的参照依据，只有强化三者的监管，才能够不断改善Ecmo护理质量4。

应用方法

1.组建Ecmo护理培训质量管理团队。由护理部成员与重症医学科护士长共同组成，隶属于Ecmo护理团队，担任评审与管理。深入分析Ecmo护理培训存在的问题并季节探索其改进措施，组织培训、筹办活动，发表现象成果等。

2.确立Ecmo护理培训质量评价方案。以Donabedian理论框架，分析国内外的相关文献。其次，借鉴湖南省医疗及我院护理质量管理委员会的相关评审要求。在中山市中心医院ecmo护理流程及内容的基础上，结合我院前期ECMO护理培训开展的实际情况，构建方案。

3.Ecmo护理培训前期结构评估。选定合适的培训方式，在Ecmo护理培训的计划阶段由培训组长提交一份“Ecmo护理培训策划书”。内容包括：（1）培训内容。符合科室的专科特色、衡量指标的适宜性与逻辑性、相关数据是否具有科学性等；（2）培训可行性分析。如参与者的专业水平、跨科项目是否具备人力、物力、设备的考量等；（3）具体的培训实施。Ecmo护理培训质量管理团队成员根据评估内容，对培训策划书进行仔细审核，有问题的地方须经修改后再实施。

4.Ecmo护理培训中期过程评估。中期过程评估主要是检查活动实施过程，是Ecmo护理培训质量管理的关键环节。具体内容包括：培训实施和进展状况；培训中各学员在ECMO护理实际操作中的定位、沟通、反馈等；实施中的缺陷、解决措施；本研究以中期实地查访与指导的形式进行过程评价管理，评价指标包括：（1）学员们的实施情况；（2）医护患之间的合作情况；（4）内容的一致程度，管理团队只有实时掌握本科室的培训进程，才能够更好的开展管理工作，实现人力、物力两者间的协调。

1.培训后期结果评估。评价是否达到预期标准，从主观、客观进行分析，

主观指标：生活质量、情绪的改善、满意度等；客观指标：身体状况的改善，病症情况，死亡率、诊治费用等。由于其指标存在主观、客观两种，因此，最终的结构也分为形成、维持两种，其分析中含有进步率、达标率，无法实现学生效益、成长的培训。最终的培训结果报告，可以使用PPT汇报、现场操作汇报。

其中PPT汇报，是以书面的形式展现，将相关资料附加在内，包括：培训成果（ECMO上机视频、上机过程中护理视频等）、培训目的、培训计划、预期目标等。ECMO护理质量管理团队对培训成果进行总结评价。

现场操作：是集中优秀学员，以视频的形式推广，也可以用其他的推广方式，包括：海报、微信、新闻等，及时奖励优秀学员。

2016年1月至今，已对16期ECMO培训活动进行质量管理。培训活动结题标准为在培训活动期限内完成标准化、同质化并能进入后期结果评估的培训活动。培训成功率（当年培训成功的批数/当年所有开展培训活动的总数）由2015年的22.22%（4/18）升至2016年95%（19/20），尤其是ECMO患者因为护理产生的并发症率由2015年的67%降至2016年23.5%。最终结果显示，患者满意度增加，同时降低了患者的部分医疗费用。

讨论

1.明确培训结构，制定培训体系。我院在培训工作上已经取得了显著的成效，但随着ECMO的深入开展，在患者护理中，依旧存在着很多问题，计划阶段的培训问题尤为严重，只有好的培训形式才能够确保结果的优质，因此，必须重视培训工作。第一，审核学员的资质，合理进行分组，每组4人左右即可，以内为宜、教育背景和工作经验、跨科合作项目是否有兄弟科室成员的参与等为标准；第二，选取培训方式，确保培训工作的可行性，要依据与科室当前情况、指标的逻辑性等，比如否与科室当前情况相符、衡量指标的逻辑性。第三，创新措施，针对人力物力设备制定改进措施。培训活动的结构评估属于关键环节，直接决定着培训工作的顺利开展，同时对后续的活动也有着较大的影响。

2.强化过程管理，提升活动质量。培训计划即便是非常完美，若无法得到有效地实施，那也只是计划。在培训工作中，临床一线护理人员会遇到很多的困难，学员参与度不强。因此，必须要强化过程评估，为后期的质量奠定基础，强化培训环节的质量管控，以便及时发展其中的问题，进而采取有效的解决措施，充分调动学员的学习激情。推动活动的顺利实施。

本研究证实，以结构-过程-结果的培训活动质量评价模式使培训成功率由2015年的22.22%（4/18）升至2016年95%（19/20）

3.细化培训结果评价，提升管理质量。

基于Donabedian的质量评价模式，主要针对针对项目近期成效评价，以此确定培训结果的可信性。培训应注重近期与远期效果的评价。本培训活动中，增加了书面汇报环节，重视了审核工作，并细化了培训质量管理，关键评价结果为：（1）客观指标中的社会效益；（2）活动效果。

4.未来发展建议。

培训活动质量评价管理在未来的发展中，提出几点建议：第一，活动内的学员均属于医院的临床一线护理人员，且每年会加入一些新人，在其教育培训中，应该重点进行技法培训。比如：可以建立品管技法培训机制，不可否认的是，针对本评价管理体系中的问题也要加大培训力度。第二，在培训活动开展中，要逐步细化其结构，加大科学培训方式的探索，并规定出各个阶段质量评价表的格式及体系。第三，健全奖励机制，充分激发临床一线护理人员参与培训的积极性。

参考文献：

[1]龙村侯晓彤赵举编ECMO体外膜肺氧合第2版人民卫生出版社9787117222105

[2]徐海英刘筱凌周璃ECMO辅助肺移植围术期的护理配合[J]护士进修杂志。2012.27：1420-1421

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[4]刘敏杰，张兰凤，叶赟，等.结构-过程-结果模式在护理质量评价中的应用进展[J].中华护理杂志，2013，48（4）：371-374