肺结核非典型表现X线诊断分析

陈尚

【摘要】肺结核是呼吸系统的一种慢性传染病，现在仍比较常见。临床诊断肺结核，痰中查到结核杆菌为确诊依据，但化验检查一般都为阴性，阳性率大约10～30%，X线检查为临床诊断肺结核的主要依据。CT、纤支镜也可以用于检查肺结核，但不常用。各型肺结核都有比较典型或明显的X线征象，根据X线征象与临床表现，容易作出肺结核的诊断。然而，对于X线表现不典型的肺结核诊断，X线容易误诊，因而应提高非典型表现肺结核的X线认识。

1材料

从2006年2月开始，对50例患者进行观察、研究。50例患者中，男性31人，女性19人。最小年龄8岁，最大65岁，查体发现18例，32例有临床症状：咳嗽、咯少量痰、不同程度发热、纳差、寒颤、潮热。化验检查：WBC升高28例，正常22例。抗酸杆菌均为阴性。

2方法

50例患者，多次拍胸片，时间大概为：首次，二周，一月，半年，一年。其中16例作胸部CT，10例作纤支镜检查。

3X线主要表现及诊断情况

50例患者，首次胸片征象：中下肺野斑片状密度不匀阴影31例，大片状（最大者长径约5cm）密度不均、边界不清阴影8例，39例中9例伴有肺门模糊、增大；右肺中叶致密阴影6例，其中1例合并右肺门肿块影，左肺门增大伴肿块影5例。X线初步诊断：肺炎34例，肺结核3例，右肺中叶不张4例，肺癌9例。对X线诊断为肺结核、右肺中叶不张、肺癌的16例患者作胸部CT检查，结果为：6例支气管内膜结核，10例考虑为肺癌。对10例考虑为肺癌的病人做纤支镜检查。其结果：6例为支气管内膜结核，肺癌4例。肺癌患者，已于痰中及脱落细胞中查到癌细胞。34例X线初诊为肺炎的病人，抗炎治理2周后复查胸片：5例病变已完全消散，说明符合肺炎诊断；6例病变明显吸收好转；8例病变改变不明显，但原来无临床症状，现在出现咳嗽、潮热盗汗；15例病变进展，表现为多性质病灶，范围扩大。对明显吸收好转的6例病人，继续抗炎治疗，一月后拍片复查，病变完全消散，说明肺炎诊断成立。对病变进展表现的23例，第二次胸片诊断为肺结核。临床开始抗结核治疗。CT、纤支镜诊断为支气管内膜结核的12例患者，抗结核治疗一月复查胸片：病变呈好转表现，肺门块影较前缩小，右肺中叶致密影变淡、减小。23例诊断为肺结核及12例支气管内膜结核的患者，正规抗结核治疗半年后复查胸片，结果为：8例病灶完全吸收，27例病变进一步好转，27例继续抗结核治疗一年复查胸片：3例肺结核病灶完全吸收，不留痕迹；6例病变处仅见少许条索影；18例病变处可见小瘢痕结节、条索影、钙化影。说明35例结核病诊断正确。综上所述，50例患者，X线初步诊断：肺炎34例，肺结核3例，右肺中叶不张4例，肺癌9例。正确诊断应为：肺炎11例，肺结核23例，支气管内膜结核12例，肺癌4例。

4讨论

肺结核是由结核杆菌侵入人体后引起的慢性传染病，结核杆菌主要经呼吸道进入肺，在肺内引起病变，根据1978年全国结核病防治会议制定的分类法，将肺结核分为四个类型：原发型肺结核（Ⅰ型）；血行播散型肺结核（Ⅱ型）；继发性肺结核（Ⅲ型）；结核性胸膜炎（Ⅳ型）。各型肺结核都有比较典型的X线征象，叙述如下。Ⅰ型肺结核：为机体初次感染结核菌引起的结核病，多见于儿童，X线表现分为原发综合性和胸内淋巴结结核。原发综合征包括原发病灶及病灶周围炎、淋巴管炎、淋巴结炎。原发病灶以右肺为多，同病灶周围炎一起表现为云絮状阴影，长径约2cm，边缘模糊；淋巴管炎表现为自原发病灶伸向肺门的一条或多条较模糊的索条状阴影；淋巴结炎病灶伸向肺门淋巴结肿大，表现为肺门影增大、增浓、模糊。原发综合征三者连在一起，形成哑铃状表现，为原发综合征的典型X线表现。当原发病灶及病灶周围炎、淋巴管炎逐渐好转，淋巴结病变继续进展时，肺门和纵膈淋巴结明显增大，肺门可见块状阴影，即胸内淋巴结结核。Ⅱ型肺结核：包括急性栗粒型肺结核和慢性血行播散型肺结核。前者是由大量结核杆菌一次或短期内数次侵入血循环播散至肺部所致，发病急剧，中毒症状明显，X线特征性表现为两肺广泛小点状致密阴影，呈三个均匀：大小均匀、密度均匀、分布均匀，正常肺纹理似乎消失；后者因少量结核杆菌在较长时间内多次进入血循环播撒至肺部所致，因机体抵抗力较强，病灶以增殖为主，表现为分布于两肺上中野，大小不一、密度不同、分布不均的多性质病灶。Ⅲ型肺结核：系继发性肺结核，多见于成人，因为机体已产生特异性免疫力，病变一般局限于肺一部，多在肺尖、锁骨下区及下叶背段，病变性质复杂，X线表现多种多样，渗出性、增值性、干酪性空洞、纤维化、钙化灶都可以看到。结核球、干酪性肺炎为继发型肺结核的特殊类型，前者表现为肺内孤立球形病灶，长径约2cm左右，周围常有卫星病灶；后者多现为一个肺段或肺叶所致的致密实变，其内可见蚀样空洞，并且病人的全身中毒症状严重。慢性纤维空洞型肺结核:成人多见，慢性经过，病程中病变恶化、好转、稳定交替出现，肺组织破坏明显，主要x线表现：锁骨上下去有空洞、周围有广泛的纤维性病变及支气管播散病灶，患侧肺门被牵扯，并有代偿性肺气肿。Ⅳ型包括干性和渗出性胸膜炎，多见于儿童和青少年，胸膜炎可与肺部病变同时出现，也可单独发生，X线表现：干性胸膜炎可无异常发现或仅见患侧膈运动受限；渗出性胸膜炎表现为胸腔积液，多为单侧。支气管内膜结核，病灶主要起源于支气管内膜，病灶可堵塞支气管，造成肺不张或形成肿块影。50例患者诊断分析：起初他们都没有明显的肺结核临床表现，如咳嗽、咯血、消瘦，化验检查抗酸杆菌阴性，首次X线病变在中下野和支气管内膜处，不是肺结核发病的常见部位，X线表现不具有肺结核典型征象，31例表现为中下野斑片渗出性病灶阴影，19例表现为肺门及肺野肿块影。由于以上原因，X线初诊时容易忽略肺结核，23例肺结核中，有11例渗出病灶可能是肺结核原发病灶及病灶周围炎的表现，因而在抗结核治疗半年、一年后复查胸片，病灶完全吸收，不留痕迹，X线表现为肺门、肺野肿块影，右肺中叶不张，这些征象常常出现在肺癌病变中。50例患者，19例具有这些征象，其中肺癌患者只有4例，支气管内膜结核12例，肺结核3例。支气管内膜结核与肺结核，肺门肿块主要是淋巴结肿大，淋巴结结核的表现，右肺中叶不张是应为支气管内膜结核，病灶堵塞中叶支气管，肿大淋巴结压迫支气管造成肺不张。平片不容易发现支气管内膜结核们只能看到一些间接征象，如肺不张，而肺不张也是肺癌的间接征象。这种异病同影的原因，也是造成误诊的因素之一，对于支气管内膜结核，纤支镜检查具有优势。支气管内膜结核主要表现为：①纤支镜下，病变范围较长，常常是多条支气管受累，表现为支气管狭窄、壁增厚、闭塞，管壁或管腔内有钙化，肺门淋巴结肿大占30～40%，肿大淋巴结压迫支气管造成狭窄。②CT增强扫描，管壁强化而管腔内肿块不强化，肺门处多无肿块，如有肿块，多合并淋巴结肿大。③肺内可见多性质结核病灶及钙化灶。

总之，对于不具备典型肺结核X线征象，不是肺结核发病常见部位，临床表现又不明显的病人，要作出肺结核的诊断，应仔细分析病变X线表现，并结合其他检查及临床资料，才能做出较为准确的X线诊断，从而为临床治疗提供帮助。