胆汁返流性胃炎的探讨

张跃

辽东学院北校区校医院，辽宁丹东118003

【病因】幽门螺杆菌感染、自身免疫机制和遗传因素及胆汁反流，被认为是引起慢性胃炎的三大主因，但近来对胆汁反流引起的胃炎也受到人们日益重视。确切地说，胆汁反流就是十二指肠液反流，越过幽门反流入胃窦部。正常情况下，在消化过程中有时也会有少量十二指肠液反流入胃，因反流时间短暂，反流量小，不至于损害胃黏膜的正常屏障功能，属于“生理性反流”。但如果由于幽门括约肌功能不全，致使十二指肠液经常地、大量地反流入胃，黏膜正常的屏障被破坏，逐渐引起炎症、糜烂、出血和细胞反应性变化等黏膜损害，称为“胆汁反流性胃炎”。

胆汁反流性胃炎有原发与继发两类，对继发性的认识已很久，胃大部切除并发症之一即可引起反流性胃炎。其他会引起继发性胆汁反流性胃炎的疾病，如肝硬化（尤其在发生门脉高压时）、胆道疾患（慢性胆囊炎、胆结石、胆囊切除术后）以及糖尿病等。一般所说的胆汁反流性胃炎系原发性，源于原发性幽门功能障碍（幽门括约肌松弛或开放时间延长），相关的致病因素还在深入研究中。已知胃肠激素分泌失调是重要致病机制之一，实验证明当胃泌素（由胃窦分泌）分泌过多，而胰泌素及胆囊收缩素（两者皆由十二指肠分泌）分泌相对或绝对减少时，幽门括约肌张力即降低，使十二指肠液可自由地反流入胃。一些生活因素与不良生活习惯，如过度吸烟、饮酒、情绪波动、生活无规律，尤其是夜生活过频与时间过长等，均可引起上述胃肠激素分泌失调，从而导致幽门功能障碍，发生胆汁反流。

【发病机制】

本病发生首先要有幽门功能丧失或幽门关闭不全的基本条件，如在胃切除或胃肠吻合术后，胆汁可直接返流入胃；某些病人并无手术史，十二指肠内容物可通过关闭不全的幽门返流入胃，引起返流性胃炎。胆囊切除后，储存胆汁的功能丧失，胆汁持续流入十二指肠，如通过关闭不全的幽门而返流入胃，同样可以引起返流性胃炎。单纯胆汁直接接触胃粘膜一般不引起损害，但可通过其刺激胃酸分泌的作用，胆盐与胃酸结合可增强酸性水解酶的活力，破坏溶酶体膜，溶解脂蛋白而破坏胃粘膜的屏障作用，H+逆向弥散增加，进入粘膜和粘膜下层，可刺激肥大细胞而释放组胺，后者又刺激分泌胃酸和胃蛋白酶，最终导致胃粘膜炎症、糜烂、出血。胆汁与胰液混合后，胆汁中的卵磷脂与胰液中的磷酸酯酶A起作用而转化为溶血卵磷脂，如返流入胃，也可造成胃粘膜屏障的损害。

【诊断】

主要以临床症状及内镜所见，病检为主。有报告返流性胃炎的胃粘膜有较独特的病理改变，在胃小凹增生、间质水肿、毛细血管扩张、平滑肌纤维增生和炎症细胞缺乏等5种病理变中，如3种以上异常者，结合HP阴性，可初步诊断为返流性胃炎。综合有关文献，认为下列可供参考：（1）上腹部不适、疼痛、进食及抗酸药物有时难以缓解。（2）常有胆汁性呕吐，吐后症状缓解不明显。（3）内镜下见有大量胆汁附着于胃壁，粘液呈黄色或见到含有胆汁的十二指肠液从幽门返流入胃。（5）胃粘膜活检呈炎症改变，有大量炎症细胞浸润，壁细胞减少。

（一）内窥镜检查可直接看到胆汁返流，胃粘膜充血、水肿、或呈糜烂。可见到较典型的胃粘膜呈点片充血、水肿、病变以胃窦部较明显，呈现逆向扩散，全部病人均见有不同程度胆汁及十二指肠液返流现象。胃粘膜被胆汁染黄，粘液糊中有胆汁潴留，或有规律地黄色泡沫样液体从幽门孔涌入胃腔活组织检查提示胃炎。胆汁返流虽是胃切除术后常见的情况，如胃镜检查显示萎缩性胃炎，胆汁返流性胃炎可以确诊。

（二）胃吸出物测定插胃管后，抽吸空腹和餐后胃液，测定其中胆酸含量，如空腹基础胃酸分泌量（BAO）＜3．5mmol／h，胆酸超过30μg/ml，则可确诊胆汁返流性胃炎。

（三）同位素测定静脉注射2mCi99mTc-丁亚胺双醋酸，每隔5分钟观察肝及胆道共1小时。1小时病人员饮100ml水，内含0．3mCi99mTc，以准确测定胃的位置。随后在2小时内，每15分钟检查肝、胆囊及胃区，决定肠胃返流指数。正常值为8．6±6．0；有返流性胃炎者增至86．3±7．1。也可用99mTc标记的溶液注入十二指肠或空肠上段，然后描记胃内同位素的含量，用以了解肠胃返流的程度。

【治疗】

（一）削弱胆酸对胃黏膜的攻击力。目前多用铝碳酸镁（达喜、泰尔赛克），可持续结合胃内胆酸，阻止胆酸和溶血卵磷脂对胃黏膜的损伤，又可中和胃酸。硫糖铝也可与胆酸及溶血卵磷脂结合，是一个价廉物美的适宜药物。考来烯胺（一种强碱性阴离子交换树脂）虽然与胆酸的结合力强大，因副作用多，已很少有人应用。熊去氧胆酸可抑制胆酸的合成，从而减轻胃黏膜损伤，但实际应用者不多。

（二）加强幽门的控制作用。应用促胃肠动力药吗叮啉、西沙必利、莫沙必利等，增强幽门和食管下段括约肌张力，加速胃排空，抑制十二指肠液反流。胃排空的加速还可减少胆汁和胰液的分泌。（三）抑止胃酸分泌，降低胃内酸度。胃酸是公认的胃黏膜损害因素，在胆酸损害胃黏膜的基础上，胃酸又起着“帮凶”作用，因此可加用奥美拉唑、雷贝拉唑等抑酸剂，也可选用价廉的雷尼替丁、法莫替丁等，但效果较差。

（四）黏膜保护剂。上述铝碳酸镁、硫糖铝都属良好的黏膜保护剂。此外，也可选用得乐、维敏等铋制剂，还有麦滋林－S、思密达等也可选用。

【结束语】

综上所述，近年来胆汁返流性胃炎的检出率越来越高，其诊断和治疗也受到医生和患者的广泛重视。今后应尚需将该病的诊断和疗效客观化。深入研究其作用机制，指导临床，提高疗效。

【参考文献】

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[3]于皆平，沈志祥，罗和生主编.实用消化病学[M].北京科学出版社，1999，223~231