肝胆外科中手术应激与脏器损伤

向宏畔胡智强杨昕贺小俭左瑛曾德军

【摘要】手术应激反应的产生会直接对患者的手术造成影响，因此相关医疗机构必须加强对其的重视，积极的采取措施对肝胆外科手术应激状况进行调控，从而使得患者手术的成功性能被保证。

【关键词】肝胆外科；手术应激；脏器损伤

近年来医学上对于手术应激的重视程度逐渐提升，因此在对患者进行肝胆外科手术时，相关的医护人员必须对手术应激反应的调节进行重视，从而最大程度的为患者手术的顺利实施奠定基础。

1手术应激反应的生理病理及对机体的影响

传统的应激反应的概念是以交感神经系统和下丘脑一垂体一肾上腺皮质轴（HPA轴)功能增强为主要特点川。近年来，免疫系统在应激反应中的作用逐渐被重视，并发展成为新兴的边缘学科一精神神经免疫学。该学说认为，神经内分泌系统与免疫系统间的调控是双向的，前者主要通过神经递质和激素作用于免疫细胞上的相应受体而实现，而后者通过白细胞介素一l（ILI)、白细胞介素一6（IL6)、肿瘤坏死因子（NT)r等细胞因子和促肾上腺皮质激素（AC川)、归一内啡肤等激素调节神经内分泌系统功能。细胞因子在手术应激反应中的作用以及麻醉、手术诸因素对其的影响日益受到重视，因而有人提出了免疫细胞一下丘脑一垂体一肾上腺皮质轴的新观点侧，为探究手术应激反应的发生机制及有效调控手段开辟了新途径。

应激反应发生的机制尚不完全清楚，但内分泌系统和植物神经功能改变是造成机体应激状态下代谢增强、免疫力下降和器官功能受损的主要原因。手术应激反应是分解代谢反应，其特点为：代谢率高、皮质醇分泌增加、葡萄糖耐量降低伴负氮平衡、水钠贮留，尤其是应激反应时机体产生的激素可使心率、血压和心肌收缩性改变，冠脉血流明显减少，破坏心肌氧供平衡，导致心肌缺血和心律失常。冯刚等[3]综述报道：机体组织细胞在受到包括创伤在内的外界各种因素的刺激后会发生一系列的非特异性防特御反应，应激反应在一定程度内，机体随着皮质醇的分泌增多，机体功能水平逐步提高，机体抵抗力逐步完善，保持了内环境稳定；若刺激过强或持续过久，反应过度将使机体进入衰竭，主要表现为心肌供氧/耗氧失常；脏器血管收缩，引起肾功衰竭、应激性胃溃疡，长时间胃肠供血不足，损害肠黏膜屏障，使细菌毒素易进入血液，是多脏器功能衰竭发生的病理生理学基础；肺毛细血管通透性增高，血液凝固性增高，易发生急性呼吸窘迫综合征（ARDS)；胰岛素敏感性下降，摄取和利用葡萄糖能力下降，高血糖状态持续存在，脂肪氧化不完全，产生酮体，引起酮尿、酮血、外周pH下降和呼吸商降低，应激后尿氮的丢失与血浆胰岛素升高共存。

手术前病人的焦虑、恐惧、术中麻醉和手术的侵袭、术后疼痛等均可使循环血中垂体-肾上腺皮质的终末激素皮质醇和分解代谢激素儿茶酚胺等浓度急剧升高。在诸多因素中外科创伤的范围及严重程度是引起应激反应的最重要原因。尽管对于外科应激反应的研究报道有很多，但对于其确切机制及各种因素的内在关系还了解不足。一般认为，传入神经刺激和体液因子是两种最为重要的途径[3～5]。创伤部位的传入刺激是引起应激反应的主要机制之一。

2肝胆外科手术应激的表现

在肝胆外科中，病人肝脏已有不同程度的肝细胞损伤，同时手术部位亦是肝脏及胆道，手术应激对肝脏的影响尤为显著，并进一步导致多个系统的病理生理改变和功能紊乱，进而逐渐形成各种复杂的临床综合征。

肝脏是人体的代谢和生物转化中心，在肝胆外科中由于病人存在基础肝脏病变和手术应激的打击更易出现营养能量代谢障碍和各种生物活性物质、代谢终产物灭活代谢障碍，从而导致过度应激和脏器损伤。如肝胆外科病人更容易出现低血糖症、低钾血症、代谢性碱中毒和急性低蛋白血症进而导致组织分解、腹水、组织水肿、器官功能恢复障碍、低营养状态、免疫力低下等严重后果和恶性循环。此外，血中过多的胆红素会抑制氧化磷酸化过程、损伤肾小管上皮细胞、改变肺磷脂膜表面张力并抑制肺表面活性物质生成致脑、肾、肺等功能障碍；同时还可抑制消化道功能及伤口愈合。

3肝胆外科手术应激的调控措施

3.1针刺复合麻醉

针刺配合小剂量硬膜外药物麻醉。硬膜外穿刺部位可选择相关的胸椎间隙，向头端插管3cm留置。针刺诱导后5min先注入麻醉药物5ml，过15min后开始手术。若镇痛效果不佳，可每隔15min追加3ml药物，直到效果满意为止，以确保手术顺利进行。麻醉药物通常选用2%的利多卡因或利多卡因与0.3%的盐酸地卡因混合剂。此法多用于胃部手术。针刺-气体复合麻醉即针刺配合小剂量气体麻醉药麻醉。针刺诱导后给氧化亚氮和氧气各半的混合气体，穴位刺激可连续数小时。这种方法镇痛效果良好，常用于体外循环心内直视手术，可使痛觉减弱维持较久，减少麻醉药物用量，术中、术后患者循环系统功能保持相对稳定，各种生理功能也很少受到抑制，术后很少使用镇痛药，康复较快。

3.2手术应激反应护理干预措施的多样化

3.2.1术前健康教育帮助患者获取与其疾病和手术相关的知识，指导患者正确做好术前准备，学会减压方法和放松技术（如深呼吸、物理放松等)，保证患者术前足够的睡眠。

3.2.2与手术患者正确沟通

医院手术室护士运用适当的沟通技巧收集患者生理、心理、精神、社会、文化等多项健康资料，制定护理计划、做好手术患者的心理护理，收到良好的效果[21]。良好的沟通可消除患者不良心理，在整个围手术期中给患者持续的生理、心理、情感支持，最大限度地调动患者的主观能动性，以最佳心理状态接受手术，减少应激反应。

4结束语

手术应激反应的缓解对于患者手术的顺利进行有着极为重要的意义，相关医疗机构必须加强对其的重视。

参考文献：

[1]林桂芳.应激反应的调节与控制[J].中华麻醉学杂志，2014，18（7)：445.

[2]林桂芳，高巧兰，汪美娟.手术应激对葡萄糖代谢及内生胰岛素敏感性的影响[J].中华麻醉学杂志，2015，7（5)：276.

[3]冯刚.应激反应的细胞损伤和抗损伤机制及其调控[J].创伤外科杂志，2015，1（1)：51.