1例中/长链脂肪乳注射液致头痛、呕吐的病例分析

何钱英

[摘要]目的：探讨临床药师如何在临床治疗中做好药学监护，保障患者的用药安全。方法：临床药师在参与1例食管异物并穿孔患者的治疗过程中，对该患者静脉注射中/长链脂肪乳注射液后产生头痛、呕吐的原因进行分析。结果：发生不良反应后及时给予对症处理后患者症状缓解。

[关键词]中/长链脂肪乳；头痛；呕吐；滴速

中/长链脂肪乳注射液是长链甘油三酯(LCT)和中链甘油三酯(MCT)按1:1比值物理混合形成。脂肪乳剂适用于需要高能量、肾损害、禁用蛋白质的患者和由于某种原因不能经胃肠道摄取食物的患者[1]。近年来由于该药广泛用于临床,其过敏反应、脂肪超载综合征、中枢神经系统等不良反应症状逐年增加,医务人员应了解脂肪乳注射液不良反应发生情况及相关因素,为临床合理应用和避免不良反应提供依据。

一、病例摘要

患者,女性，因“误咽鱼刺后吞咽梗阻感5天”于2015-04-11入住消化科，入院诊断为：食管异物。入院内窥镜检查示：距离门齿16㎝处可见一骨类异物嵌顿，两端均刺入食管壁。

患者入院后给予补液，补充维生素，奥美拉唑注射剂抑酸，左氧氟沙星氯化钠注射液联合奥硝唑氯化钠注射液抗感染等治疗。2015-04-13行无痛胃镜下食管异物（鱼骨）取出术后给予营养支持：葡萄糖注射液(10%)500ml+脂溶性维生素冻干粉（Ⅱ）1940ug+氯化钾注射液(10%)15ml，静滴，中/长链脂肪乳注射液（C8～24）500ml，静滴，复方氨基酸18AA-V注射液500ml，静滴，下午18:00左右开始输注中/长链脂肪乳注射液（C8～24），患者于晚上20：40左右出现剧烈呕吐伴头痛，此时中/长链脂肪乳注射液（C8～24）还剩约1/5的量，即停止输注，患者剧烈呕吐伴头痛症状缓解不明显，给予肌注盐酸甲氧氯普胺注射液10mg止吐，静注灭菌注射用水2ml+氢溴酸高乌甲素粉针剂4mg，后停止呕吐，头痛逐渐缓解。缓解后输注复方氨基酸18AA-V注射液，患者无特殊不适，继续抑酸及补液、补充维生素等治疗病情缓解。出院诊断为：食管异物并穿孔、慢性非萎缩性胃炎。

二．分析与讨论

医务人员在操作中严格执行了三查七对和无菌操作规程，患者既往均无任何药物过敏史，在输注中/长链脂肪乳注射液（C8～24）之前未出现任何不适反应，输注后出现过敏反应，考虑为中/长链脂肪乳注射液（C8～24）引起的过敏反应。

脂肪乳注射液以微粒形式进入人体后,其分布、吸收、代谢和排泄与一般溶液型注射液相比影响因素较多,易产生不良反应。脂肪乳致过敏反应的机制可能是机体的识别系统对微粒较大的脂肪乳误认为是进入体内的生物,所以产生较为剧烈的免疫反应[2]。在脂肪乳所致ADR中，过敏反应最为常见，轻中度过敏主要包括：发热、寒战、呼吸困难、胸闷、恶心、呕吐、面色潮红、皮疹。该患者出现呕吐的症状可能与脂肪乳致过敏反应的机制有关。

同时也有大量研究表明,脂肪乳的输注速度、代谢途径、代谢速度等与各种副反应的发生紧密相关。

患者11日查TG1.3mmol/L,肝肾功正常，说明书中提出对于成人：最初30分钟内输入速度不应超过按体重每小时0.25～0.5ml/kg（约一分钟10滴），此期间若无不良反应，可将速度增至按体重每小时0.75～1.0ml/kg（约一分钟20滴）；每天脂肪乳输注时间不少于16小时，最好连续给药24小时；病人第一天的治疗剂量不宜超过250毫升，如病人无不良反应，随后剂量可增加。2005版国家药典《临床用药须知》中脂肪乳输注速度规定:10%制剂,在开始10min内,输注速度应为每分20滴,然后逐渐增加,可以在4h以上输注500mL；20%制剂,在开始30min内输注速度同10%制剂,可以在8h以上输注500mL。如果输注速度过快,超过了脂肪吸收最大速度(成人2～3g·kg-1·h-1),将产生急性症状,出现胸痛、呼吸困难、发绀、心动过速、低血压(偶尔高血压)、发冷、发热、恶心、呕吐等[3]。根据患者体重及滴注时间（约3.33h），中/长链脂肪乳注射液（C8～24）滴注速度约为2.86ml·kg-1·h-1，超过了说明书及药典推荐滴速，所以该患者出现呕吐的症状也可能与静脉滴注过快有关。因此开始静脉滴注中/长链脂肪乳注射液（C8～24）时,尤其是对于第一次使用该药的患者,以缓慢静脉滴注为宜,边输入边观察,发现情况异常需及时停药。

出现神经系统异常反应的原因可能为：脂肪乳以大豆卵磷脂为主要成分，卵磷脂进入脑内迅速水解释放出胆碱，而胆碱可在胆碱乙酰化酶催化下生成乙酰胆碱，可影响脑中胆碱能神经纤维。乙酰胆碱是一种中枢兴奋性递质，脑内乙酰胆碱含量增高可致兴奋、躁动、谵妄症状等中枢不良反应[4]。该患者出现头痛症状，可能也是脑内乙酰胆碱含量增高所致。

三.总结和建议

脂肪乳剂在胃肠外营养中发挥了重要作用，如何合理使用该药物，使之既能充分发挥治疗作用，又能减少不良反应的发生，是医护人员应重视的问题。一方面应严格适应症，另一方面应加强临床监护：应用脂肪乳剂时应事先详细询问患者过敏史，给药时应严格控制滴速及浓度，严密观察不良反应，若发现皮疹、恶心、呕吐、头晕、头痛等症状时应及时停药，并给予对症支持治疗。加强医护人员对该药品基本知识的了解与掌握，增强医护人员对该药品合理应用的认识，对于提高医院合理用药水平，减少药品不良反应，具有积极的意义。

参考文献

[1]曹世红,曾忠荣.中/长链脂肪乳注射液临床合理应用的分析[J].中国实用药.2009(16)

[2]史惠卿,张丽娜,蒋燕.脂肪乳注射剂不良反应23例文献分析[J].西南军医,2005,7(3):12-14.

[3]贾公孚,李涛,许莉.药物毒副反应防治手册[M].北京:中国协和医科大学出版社,2004:658.

[4]任吉霞,邱贞琴.脂肪乳注射液致中枢神经系统不良反应1例[J].中国医院药学杂志.2001(10)