主动脉壁内血肿的特点并文献学习

李智宏

【摘要】主动脉壁内血肿为主动脉夹层的一种特殊变异形式,近年来其发病率呈上升趋势,因国内许多基层医生对其接触较少,本文结合文献对其特点作简单的论述以便和大家共同学习。

【关键词】主动脉壁内血肿多层螺旋CT核磁共振成像

【中图分类号】R543.1【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）11-0078-02

主动脉壁内血肿（aorticintramuralhematoma，AIH）是指没有内膜撕裂口的主动脉夹层，也被称为不典型的主动脉夹层，可继续发展成主动脉夹层或自行吸收，被认为是一种变异的主动脉夹层或主动脉夹层的早期阶段，与主动脉夹层相似，也有很高的危险性和死亡率[1]。但不论是在诊断、病理基础和发病机制上都具有许多不同于AD的特点，AIH发病率约占AD发病率的10%-12.8%[2.3]。近年来发病呈上升趋势。故全面认识对早期诊断、治疗和预后有很重要的作用。

1发病机制

AIH的病因和发病机制仍不是十分清楚，一般认为有以下几种情况：

（1）是没有主动脉内膜的中断，由主动脉壁内滋养血管的自发破裂形成；

（2）是由动脉粥样斑块的内膜破碎和穿透溃疡（Penetratingulcer，PAU）邻近出血，在动脉壁中层蔓延形成[4]；（3）医源性或创伤性。

2病理学特点

AIH是指没有内膜撕裂口，仅血管中层有血肿的主动脉夹层，被定义为：没有明显内膜片，不与主动脉管腔相通，主动脉壁环形或新月形增厚＞5mm或＞7mm[5,6]，临床病理学研究发现，大多数AIH患者有明显的高血压和主动脉粥样硬化，而且血肿发生的部位通常与主动脉粥样硬化溃疡相邻[7]。AIH被普遍认为是典型夹层的前兆[8]，可发展为典型的夹层、动脉瘤甚至破裂，须仔细随访。

3临床表现

AIH发病率男性与女性基本相同，其临床症状、体征及危险程度与AD相似，临床表现为胸背痛，部分患者可以出现左侧胸腔积液，当升主动脉受累时可以出现心包积液，其他少见的症状合并发症有晕厥、声嘶、截瘫、肠系膜缺血、急性肾功能衰减等[9]。

4影像学表现

直接征象:CT表现为主动脉壁新月形或环形低密度增厚≥5mm，在CT平扫呈沿主动脉壁的环形或新月形稍高密度影，范围可局限于主动脉管壁局部亦可累及主动脉管壁全程。增强CT扫描该区域无明显强化，无内膜片(,)及真、假腔形成。CTA示真腔明显均匀强化，血肿及主动脉壁表现为新月形或环形中低密度影，主动脉内壁常较光滑，且血肿及壁厚>5mm。MRI对AIH的诊断与鉴别具有一些独特的优势[10]。T1WI对不同时期壁内血肿中氧和血红蛋白与高铁血红蛋白成分显示为不同的信号强度并依此来判断血肿的时间,T1WI血肿于急性期呈等信号亚急性期及(,)慢性期呈高信号；T2WI于急性期呈等信号亚急性期呈高(,)信号,慢性期呈高信号；由于壁内出血可位于内、中、外膜间(,),MRI可以显示分层的动脉壁[11]。

间接征象:①穿透性溃疡征为造影剂自管腔向血肿渗出而形成的细小龛影；②钙化内移征象即钙(,)化位于血肿内侧壁；③主动脉壁散在或广泛的钙化；④一侧或双侧(,)的胸膜腔渗出或积液(部分可合并心包积液或叶间积液)。

5鉴别诊断

文献论述较多[12]，这里着重介绍以下几种：

（1）AIH与粥样硬化的管壁增厚的鉴别①当有钙化内移时可明确诊断AIH,因为钙化多发生在内膜当内膜破溃或中、外膜滋养血管破裂形成血肿可将内膜向内推移钙化也(,)随之内移；②急性期AIH的CT值高于粥样硬化斑块前者是血(,)肿,CT值一般在(60～120)HU之间,后者多为含脂质的斑块(,),CT值较低,一般低于60HU以下；③血肿外缘的环状强化也支持血肿的诊断可能提示有中、外膜滋养血管的增生,增生的滋养血管易破裂形成血肿(,)④壁内血肿的内缘多较光滑,而粥样硬化斑块常致管壁不规则增厚；⑤AIH可发生在主动脉的任何部位,而粥样硬化因血液动力学的关系极少发生在升主动脉,一般累及主动脉弓及胸、腹主动脉。附壁血栓引起主动脉壁增厚有时不易与AIH区别,这时结合临床急性胸痛史及随访动态观察,前者短期很少发生明显变化,而AIH可以逐渐吸收或发展为典型主动脉夹层。另外还需对升主动脉的移动伪影进行认真慎重评价。

（2）AIH与主动脉夹层的鉴别AIH患者年龄较大且伴高血压,多有动脉粥样硬化或溃疡。在影像上,夹层多沿主动脉长轴螺旋剥离,而血肿为环绕主动脉。AIH无撕裂内膜片,主动脉无真假腔形成。对AIH的影像学有了一定的认识后较容易鉴别。

（3）AIH与大动脉炎的鉴别大动脉炎所致的血管壁增厚，常可累及胸和/或腹主动脉形成粥样硬化斑块,但病变累及的血管之间一般有正常的血管部分,内壁光滑。另外,大动脉炎常累及主动脉的主要分支血管并导致其狭窄或闭塞。

（4）主动脉瘤伴附壁血栓形成，病变区主动脉呈瘤样扩张，其壁有低密度的半圆形或不规则环形的血栓表现，而AIH很少伴主动脉瘤样扩张。

6影像诊断学比较

由于AIH在病理表现与AD不同,致使其影像学检查有特殊表现。非创伤的影像检查如CT、MRI和超声均可应用。AIH特征性的CT表现多为沿着主动脉壁连续的新月型低密度区。在主动脉造影上,由于缺乏内膜破口使造影剂进入血管中层,所以主动脉造影对AIH的诊断价值有限。经食道超声和彩色多普勒技术结合应用对胸主动脉尤其降主动脉AIH的诊断具有优良价值。但因气管的影响而对升主动脉远端和主动脉弓近端显示不理想。多数作者认为,螺旋CT增强扫描为诊断本病的最佳方法[13]；目前MSCT扫描速度快,层面薄,减少了患者不合作时所致的呼吸运动伪影,使其更适用于急诊患者,而且丰富和强大的图像后处理软件使得图像质量大为提高为临床提供了更多的诊断信息尤其对撕裂的内膜、真假腔及钙化显示(,)更可靠；直接行CTA检查即可(,)对主动脉壁内血肿进行诊断，一方面可以节省时间和减少辐射剂量，另一方面也可以为病人节省费用，可达到同样对AIH的诊断作用；MR检查可对血肿的出血时间有较为精确的判断，但存在着对内膜钙化的移位显示不敏感,成像速度较慢,检查时间较长,空间分辨率较低等不足。MSCT从影像质量和检查的安全性上都得到最大程度的保障,优于MRI和超声。

总之AIH是一种逐渐被认识和了解的疾病，随着医学科学的发展，采用合理的诊断方法，早发现、早诊断、早检出可以使患者得到及时的治疗，降低其死亡率和减少并发症。

参考文献

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