肝外胆管结石的治疗

牟春山李彩凤孙妍

【中图分类号】R575.6+2【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）03-0160-02

【摘要】目的讨论肝外胆管结石的治疗。方法根据患者临床表现结合检查结果进行诊断并治疗。结论治疗原则为去除结石、解除梗阻、保证胆流通畅。

【关键词】肝外胆管结石治疗

肝外胆管结石系指胆总管和肝总管结石。按其来源分为原发性和继发性结石。原发性肝外胆管结石属原发性胆管结石的一部分，它可在肝外胆管内生成，也可在肝内胆管生成后下降至肝外胆管。因此原发性肝外胆管结石常与肝内胆管结石共存，均属以胆色素钙为主的胆色素性结石。继发性肝外胆管结石系指发生于胆囊内的结石经胆囊管排出至胆总管内。性状和结构与胆囊内结石相同，多数为多面形胆固醇混合结石。两者的发生、发展、处理和预后略有不同。

【临床表现】

1.临床症状取决于结石是否阻塞胆管和继发感染及其程度。结石未阻塞胆管、无胆系感染者，一般无明显症状，或偶有餐后上腹不适、间歇右上腹痛、消化不良、偶发低热等不典型症状。

2.检查体征急性发作时可见巩膜、皮肤黄染，腹式呼吸受限。右上腹及剑突下可有不同程度的压痛或肌紧张、反跳痛。有时可触及肿大并有压痛的胆囊。重者可有脉搏快、低血压等中毒性休克征。缓解期检查，一般无明显阳性体征。

【诊断要点】

1.典型的Charcot三联症、Roynolds五联症等梗阻性黄疸和胆管炎的症状。右上腹、剑突下压痛或反跳痛、肌紧张等体征。

2.实验室检查胆管梗阻、炎症期，血液白细胞总数增多，中性粒细胞增高。不同程度的肝功能受损，血总胆红素增高(以直接胆红素为主)，尿胆红素和尿胆原含量增加。

3.影像学检查

(1)B超检查：方便、安全、无创，可了解显示段内胆管有无扩张、结石和蛔虫等。但因胆总管下段结石等病变，受十二指肠内气体的干扰显示不清，故准确率仅65％～70％左右。

(2)CT检查：因不受肠气影响，对胆总管下段结石的诊断优于B超。

(3)经皮肝穿刺胆管造影和经十二指肠逆行胆胰管造影：可显示结石的部位、大小、数量以及梗阻的部位、程度，及有无胆管扩张或狭窄等胆管病变存在，对胆系结石的诊断最为可靠。关于PTC和ERCP的选择：PTC能满意地显示梗阻近侧胆管，适于经B超或CT检查显示有肝内胆管扩张、无腹水、无凝血机制障碍者，必要时可同时置管引流。肝内胆管不扩张者可选择ERCP，但有诱发急性胰腺炎之虞。一般情况下，不在急性胆管炎期进行PTC或ERCP检查。

(4)磁共振胆管显像检查：无创、安全，可清楚显示胆管系统的影像和结石等病变。

4.无痛性胆总管下段或嵌顿于壶腹部的结石，有时会与壶腹部癌或壶腹周围癌混淆，应注意鉴别。

【治疗方案及原则】

治疗原则为去除结石、解除梗阻、保证胆流通畅。伴发急性重症胆管炎者，应及时进行有力的抗感染，纠正全身中毒症状，早期手术。症状较轻、经抗炎支持治疗短时间内好转者，可待日后择期手术。

1.切开胆总管取石诊断明确的肝外胆管结石，目前仍以胆总管切开探查取石、T形管引流为主。对于非梗阻、感染发作时的择期手术，务必努力取净结石，探明胆管有无狭窄等病变，并进行相应的处理。有条件者最好术中常规进行纤维胆管镜检查，取石。

尚未完全明确诊断的胆总管切开探查指征：①典型的梗阻性黄疸并胆管炎；②术前或术中胆管造影疑有结石或异物影；③术中触及肝外胆管结石或异物感；④术中胆管穿刺抽出脓性胆汁；⑤胆管明显扩张并有明显临床症状者。

如果急性胆管炎、病情危重、不宜进行复杂操作者，应尽量减轻创伤，缩短手术时间，以简单取石、放置T形管通畅引流为主。胆管内残留的结石和病变，可待后期处理。术后2～3周常规经T形管胆系造影发现残留结石，可在术后6周左右用纤维胆管镜经T形管窦道取石。

2.用纤维胆管镜经胆囊管取石适于较小的继发性胆总管结石。可在胆囊切除术中用直径较小的纤维胆管镜，经扩张的胆囊管放入胆总管，用取石网篮套取结石。

3.经十二指肠Oddi括约肌切开取石适于Oddi括约肌狭窄或结石嵌顿于壶腹部难以取出者。

4.胆肠内引流术结石合并胆总管下段或乳头明显狭窄难以解除、而上段胆管通畅者，可行内引流术。

(1)胆总管十二指肠吻合术：简单、方便、有效、相对安全。但发生胆道逆行感染和“盲袋”综合征的机会较多，适于年老、体弱、不能耐受较复杂手术的病人。

(2)胆管空肠Roux-en-Y吻合术：逆行感染较少，适应范围较广，比较常用。但手术稍显复杂。

5.合并肝门以上胆管狭窄或存在肝内胆管结石，应按肝内胆管结石处理。

6.经内镜乳头括约肌切开取石(EST)内镜下乳头切开后用取石网篮放入胆总管套取结石，不需开腹、创伤小。但需要必备的设备和技术条件。适于胆总管下段直径1cm以内的结石，若结石直径较大，则需具备碎石设施。

7.中西医结合排石疗法有一定效果，适于结石较小并已明确胆管无狭窄或经EST解除狭窄者。

参考文献

[1]王成,黄强,谷新珠，等.内镜治疗胆总管结石的临床研究.中国消化内镜杂志,2005,22:4042.