侵袭性肺曲霉菌病16例临床误诊分析

王中琪戴建国

（南京中医药大学基础医学院江苏南京210023）

【摘要】目的：通过对16例侵袭性肺曲霉菌病误诊的分析总结，提高对肺曲霉菌病的认识。方法：对16例误诊的侵袭性肺曲菌病患者进行回顾性分析。结果：术前4例误诊为慢性肺脓肿,误治3月到2年不等；7例误诊为肺炎，误治2周到1个月不等；5例行肺叶切除；治愈率占78%。结论：临床上对肺曲霉菌病警惕性不高，常易误诊、漏诊，需要提高对肺曲菌球病的认识。

【关键词】侵袭性肺曲霉菌病；治疗；误治

【中图分类号】R536【文献标识码】B【文章编号】1003-5028（2015）5-0235-01

【Abstract】objective：Throughtheanalysisofthe16casesofinvasivepulmonaryaspergillosis,improvetheknowledgeofpulmonaryaspergillosis.Methods：16casesofmisdiagnosedinvasivepulmonarymusicbacteriumdiseasewereretrospectivelyanalyzed.Results：Beforeoperation,thecureratewas78%.Conclusion：Clinicalpulmonaryaspergillosisvigilanceisnothigh,ofteneasytomisdiagnosisandmisseddiagnosis,needtoimprovetheunderstandingofpneumono-aspergilloma.

【Keywords】invasivepulmonaryaspergillosis;Treatment;

1资料与方法

1.1一般资料选取江苏连云港市中医院2000年5月至2010年5月，经病理确诊的16例肺曲菌病患者临床资料，年龄50~75岁，其中男12例，平均62±4.5岁；女4例，平均69±6.3岁。病程15天~1年。

1.2确诊方法本组病例均参照《曲霉菌病的治疗:美国感染病学会临床实用指南》的诊断标准。16例IPA患者均经痰培养及纤维支气管镜检查。确诊检查痰培养检查满足以下条件:合格的痰涂片标本找到典型菌种且连续>2次；痰真菌培养曲霉菌属阳性连续>2次。其中外科手术后病理报告5例，(占31.25%),纤维支气管镜下活检6例，(占37.5%)。

1.3疗效判定[1]痊愈：患者疾病症状完全消失，辅助检查完全正常，整体情况完全治愈；显效：患者疾病症状完全消失，但实验室检查或细菌学检验发现有异常，整体情况基本恢复；改善：患者疾病症状有所改善但存在遗留症状，辅助检查仍发现病原菌存在，整体情况部分恢复；无效：症状及辅助检查无任何改善甚至加重。

2结果

2.1临床症状本组病例均有不同程度的发热、消瘦、咳痰、反复不同程度的咳血、大咳血6例。16例患者中咯血9例，（占56.25）；咳嗽，咳痰15例，（占93.75%）胸闷4例，（占25%）发热11例，（占68.75%），胸痛7例，（占43.75）。

2.2合并疾病本组病例合并慢性阻塞性肺疾病7例，支气管扩张症4例，肿瘤5例。

2.3实验室检查本组病例16例病均多次行痰培养找曲菌检查，7例有菌丝，结核抗酸杆菌阴性。

2.4胸部X线检查本组病例16例病例均行胸部CT检查。病变部位：右肺上叶5例，右中叶3例，右下叶4例，左上肺1例，左肺下叶3例。6例发现空洞内球状软组织影，可见新月形透光区，4例为局限性多个蜂窝状透亮区，4例表现为斑块状实变影，2例为弥漫性浸润性病灶。

2.5纤维支气管镜检查本组病例12例病行纤维支气管镜检查，均行纤维支气管镜下病变组织活检、刷检。其中6例肺组织活检检测到曲菌菌丝。纤维支气管镜下贱支气管粘膜充血、水肿成炎性改变者7例。管腔内狭窄4例，支气管粘膜可见散在小结节5例。

2.6误诊原因本组病例误诊为肺炎4例，肺脓肿9例，支气管扩张合并感染3例。且均有用多种抗生素病史。

2.7治疗及转归本组病例5例病行肺叶切除术且均病理证实为肺曲菌病。6例接受抗真菌治疗，首选伊曲康唑治疗。5例选用二性霉素B静脉治疗，病情好转后改为伊曲康唑治疗，其中2名初期治疗无效，在明确诊断的情况下进行补救治疗，选择卡泊芬净和泊沙康唑治疗。4例选择了伊曲康唑与糖皮质激素联合应用，较好的控制了炎症水平，减少病情的加重。

3讨论

曲菌在自然界中分布极广，其中仅有少数人体治病，常寄生于肺结核、支气管扩张症、支气管囊肿、恶性肿瘤等疾病的肺空洞内，本文有6例定植在空洞内4例定植在支气管扩张病变中。曲菌孢子进入气管后能否致病，一方面取决于其毒力和数量，另一方面取决于机体的免疫状态。免疫功能低下者曲霉易在肺内定植而感染[2]。本文因曲霉内毒素对红细胞的溶血作用以及曲霉菌易侵犯血管壁，在血管弹力膜内繁殖，引起血管内膜损害致大咯血6例，有文献报道曲霉侵袭血管可表现为咯血、大咯血科危及生命，有较高死亡率，尤以气管内曲菌病变为甚，本文16例，未发生死亡病例，可能与曲菌侵犯部位不同所致。

血清半乳甘露聚糖(galactomannan，GM)作为曲霉菌细胞壁上的一种对热稳定的多糖，在曲霉菌感染的早期就可以从血液中检测到，故GM浓度的检测对于早期诊断有很好的帮助[3]。现在一般认为轻中度肺曲霉病可选择伊曲康唑，极危重患者可考虑联合用药。近年来尝试采用伏立康唑代替伊曲康唑对此病进行治疗。伏立康唑属广谱型抗真菌药。作用原理为抑制真菌内重要生物中间体麦角甾醇的代谢过程，阻断真菌核酸物质的转录和翻译，从而杀灭真菌[4]，弥补了伊曲康唑发挥作用缓慢且不良反应较多的不足，建议临床推广使用。

参考文献：

[1]张杰根,蔡然,戴富林.伏立康唑序贯治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并肺曲霉菌病的临床分析[J].中国医药导报,2013,10(8):74-76.

[2]李培,苏欣,施毅.气道侵袭性曲霉病[J].中华结核和呼吸杂志,2011.34.694-696

[3]王四海．检测血清半乳甘露聚糖对诊断侵袭性肺曲霉菌病的临床研究［J］．医药论坛杂志，2012，3(33)，12-14．

[4]沈莉菁，韩洁英,陈芳源等.伊曲康唑治疗血液病合并侵袭性真菌病9例疗效分析[J].中国实用内科杂志,2008.8.28（8）.680-681