浅谈永久性人工心脏起搏器安置术

李歆

【中图分类号】R541【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）39-0108-02

【关键词】永久性人工心脏起搏器安置术

1适应证

(一)病态窦房结综合征

1.反复晕厥发作或有阿-斯综合征。

2.有明显症状或影响正常工作及生活。

3.窦房结功能障碍因心动过缓而出现症状者或心动过缓-心动过速综合征。

(二)房室传导阻滞

1.有症状的非可逆性原因引起的持续性或间歇性完全房室传导阻滞。

2.持续性或间歇性二度房室传导阻滞，其心率较慢并有症状者。

3.有症状的二度Ⅱ型房室传导阻滞。

4.阻滞部位在希氏束或希氏束水平以下的无症状的二度I型或严重的二度房室传导阻滞。

5.运动诱发的二度或完全性房室传导阻滞，排除可逆性心肌缺血。

6.心房颤动、心房扑动或其他室上性心动过速伴房室传导阻滞者，心动过缓(非药物引起)伴有充血性心力衰竭者，停搏时间≥3s、逸搏频率<40/min或药物难以控制的交替性心动过速和心动过缓者。

(三)急性心肌梗死后

持续或短暂的二度或完全性房室传导阻滞，其阻滞部位在希氏束-蒲肯野系统内，急性期后观察2～3周(可置入临时起搏器)，上述情况依旧存在。

(四)慢性室内阻滞

1.束支或双束支阻滞出现伴有症状的二度或完全性房室传导阻滞。

2.束支或双束支阻滞出现伴无症状二度I型或严重的二度房室传导阻滞或完全性房室传导阻滞，阻滞部位在房室结以下。

3.1:1房室传导时出现3支阻滞表现，如交替性左束支和右束支传导阻滞，固定性右束支传导阻滞合并交替性左前分支和左后分支传导阻滞。

(五)颈动脉窦过敏和恶性血管迷走反射综合征

晕厥反复发作，而且明确有与颈动脉窦刺激的有关症状。未应用任何抑制窦房结或房室传导功能的药物治疗时，轻轻压迫颈动脉窦可引起超过3秒的心脏停搏。

2禁忌证

1.急性感染期或化脓感染。

2.凝血功能障碍或出血性疾患。

3.急性心肌缺血或心力衰竭。

4.严重的肝肾功能障碍。

3术前准备

1.充分了解病情，掌握适应证和禁忌证，向患者及家属讲明手术的目的、益处及可能的并发症，签署手术知情同意书。

2.所需物品：①常规用消毒、局麻药品以及肾上腺素、异丙肾上腺素、阿托品、利多卡因等抢救药品；②埋藏式起搏器及起搏导管、备用与起搏导管相匹配的静脉鞘；③心脏监护仪、心脏除颤仪、备用氧气及气管插管包等。

3.术前详细检查电极导管的导电性能，检查有无破损；测试起搏器的各项工作参数。

4操作步骤

导线插入的静脉有浅静脉与深静脉，浅静脉有头静脉和颈外静脉，深静脉有锁骨下静脉和颈内静脉。一般应用切开头静脉或经皮穿刺锁骨下静脉，在胸大肌上做起搏器皮囊。切开头静脉途径操作步骤如下：

1.患者仰卧位，右胸部皮肤消毒，在右胸大肌与三角肌肌缝处行局部浸润麻醉，纵行切开皮肤3～5cm，钝性分离皮下组织，在两肌肉的夹缝处分离出头静脉。将其远端结扎，自近端将电极导管插入，在X线透视下经无名静脉、上腔静脉、右心房插入右心室。少数患者因锁骨下静脉屈曲畸形，可选用颈外静脉。

电极顶端应置于右心室的尖部，即在正位透视下，应位于右心室的左下方，左膈肌顶端上下，在右侧位时管尖应指向前方。如需心房起搏可再插入一电极导管到左心房心耳部。将电极顶端嵌入肌小梁后，在心腔内留置适当长度的导管。轻轻拔出引导钢丝，观察导管位置，切勿使电极移位。

2.在固定导管以前，应做如下测试

(1)将导管电极连接测试仪(可用携带式起搏器替代)负极，皮下电极连接测试仪正极，大约以70/min频率，0.5ms宽度的脉冲，变动输出强度，观察起搏阈值，要求起搏阈值在1.0V以内。

(2)测定电压为5V和脉冲宽度为0.5ms时的电极导管阻抗。

(3)记录心腔心电图，以心内电极连接心电图机正极，皮下电极连接心电图机负极，记录心腔内心电图。右心腔内心电图呈rS型，振幅大于6mV。如插入左心房电极，心房内P波振幅大于1.5mV。在初置心内膜电极时，心内膜心电图显示S-T段明显抬高时，说明电极与心肌接触满意。一般要求S-T段抬高0.4～0.8mV。

3.测试后，让患者咳嗽，左、右侧卧位，若电极位置依旧不变，示电极位置牢固，此时可将电极导管的静脉入口结扎，在皮下缝合固定。

4.在右乳房上方5～7cm处横切口，于胸大肌肌膜与皮下脂肪间钝性剥离，作一“皮下囊袋”，大小以能容纳起搏器为度，勿过大或过小。将导管电极末端经皮下引入“皮下囊袋”，与起搏器连接后固定、密封。有的起搏器有正反面，故注意应将无干电极一侧向外，以免引起胸大肌抽动。分两层缝合切口，无菌加压包扎。拍摄正位胸片以观察有无气胸。

5起搏器类型选择

1.单腔起搏器有VVI方式可刺激心室带动心室率慢的心搏。用于心室率缓慢的房室传导阻滞或心房颤动、心房扑动和心室率慢的长R-R间隔者，AAI方式可刺激心房带动心房率缓慢而房室传导正常的心搏。用于房室传导功能正常的病态窦房结综合征。

2.双腔起搏器DDD方式具有心房心室双腔起搏、P波及R波双重感知、触发与抑制双重反应功能。DDDR即频率适应性双腔起搏器。

3.多功能程序可控型起搏器VVIR即频率应答式心室按需起搏器，可根据需要自动增快起搏心率。

4.抗心律失常起搏器ICD系埋藏式心脏转复除颤器。具有抗心律失常功能，预防心脏性猝死。

6术后处理

1.术后措施：观察体温、心率、心律、血压及局部变化，注意合并感染征象。术后卧床休息48～72小时，尽量减少翻身，一月内避免右侧卧位，以防电极脱位。

2.为预防感染，用抗生素3～5天。

3.术后切口用沙袋压迫6小时，每日应观察有无出血及感染，伤口应及时换药。

4.术后心电监护24～48小时，观察有无未夺获现象和感知功能。

5.术后7～8天拆线。

7随访

1.病史及一般情况了解症状改善及劳动力恢复情况，有无头晕、血压下降，排血量减少等起搏器综合征表现，了解心功能及局部皮肤情况。

2.体格检查与安装起搏器前比较，心界大小、心率、心律、心音、心包摩擦音有无改变；注意局部伤口愈合情况，局部皮肤颜色，起搏器固定情况。

3.仪器检查心电图可判断起搏效果、起搏障碍及心律失常；定期系统摄片和透视，观察电极的定位情况；起搏分析仪全面估计起搏系统的功能；磁铁试验观察起搏效果。

4.更换脉冲发生器指征脉冲最大振幅较初始下降25%～40%，脉宽延长比初始大15%，脉冲形态有改变，起搏频率较预置减少10%，则为电池耗竭，要及时更换起搏器。

5.随访安排早期填写登记包括安置起搏器的型号、保险期、安置后的各种测试参数，以及患者安置前后的情况。最初半年每月随访1次，检查有无新的并发症及起搏阈值增高，电极移位及对起搏器的适应情况。以后，每3个月至半年随访1次，发现问题及时处理。而后预计电源耗竭时间的最后半年时，一般每月随访1次，以便适时择期更换。

参考文献

[1]黄宛，主编.临床心电图学.第4版.北京：人民卫生出版社，1993.305-324.

[2]孟繁超，张瑞英.难治性心力衰竭诊断与治疗［J］.中国实用内科杂志，2005，25（7）:661-662.