应用电子化入院评估的护理风险及防范对策

李志英蔡海利刘红

【摘要】目的探讨电子化入院评估系统应用中存在的护理风险，提高入院评估质量，保障护理实践的规范性及患者安全。方法通过对我院自行设计的住院患者电子化入院评估系统在肿瘤科的应用，分析存在的问题，并提出防范对策。结果入院评估中存在的护理风险包括护理人员对肿瘤患者入院评估的重要性认识不足、入院评估缺乏技巧、入院评估表未得到充分利用、缺乏肿瘤性疾病专科信息的评估以及不重视高风险项目的评估等。结论住院患者电子化入院评估系统实用性强，只要规范护理人员的入院评估行为，就能提高入院评估质量，有助于降低护理风险。

【关键词】电子化入院评估；护理风险；防范对策

入院评估是护士对新人院患者进行综合、全面评估的过程，是制订护理计划的重要依据，其客观性、科学性将直接影响着护理措施的正确与否，全面正确的评估是保证高质量护理的先决条件[1]。有效评估可指导护理实践的科学化和规范化[2]。但在临床实践中，入院评估往往流于形式；另外，因为入院要求评估的条目过多，给入院评估的准确及规范性带来一定的困难，甚至评估不全，从而带来潜在的护理风险。因此加强入院评估的应用分析，有助于降低护理风险，提高护理质量。现就我科2016年10月一2O17年3月应用电子化入院评估系统情况报告如下。

1资料与方法

1．1一般资料我院从2017年初开始对住院患者评估系统进行电子化设计，从2017年6月应用到部分科室，从2016年10月开始全院推广应用。我科为肿瘤专科，从2016年10月运行电子化住院患者评估系统。

1．2方法

1．2．1组织对护理人员的培训从2016年8月起开始集中组织护士分批次学习电子化入院评估系统，做到让每一名护理人员知晓表格所含内容，注意事项，特殊要求等等，同时运行试用系统评估，达到熟练掌握。

1．2．2科室质量控制小组对护理人员进行考核从2016年10月起，科室护士长及护理质量小组成员对使用电子化表格情况进行监督及检查，共查120份护理电子病历，并观察16名护士对患者做入院评估的现况，对存在的问题进行总结分析，并提出防范对策，严重者与经济责任制考核挂勾。

2效果

住院患者电子化评估系统在近半年的使用过程中，临床护士普遍认为该表单设计合理，便于资料收集及护理问题的确定，充分体现了“以人为本”的理念，并对筛选特殊人群及导管滑脱、跌倒／坠床、压力性损伤发生的危险因素有显著效果。

3讨论

3．1入院评估中存在的问题随着整体护理的广泛开展，必须把护士从重复繁琐的文字记录劳动中解脱出来，该表单电子化，选项是下拉菜单式，使用方便快捷、不易遗漏出错，把护士更多的时间还给了患者[3]。但在应用过程中，也发现了一些护理风险，故在此讨论。

3.1．1对住院患者入院评估的重要性认识不足由于护理人员不能从法律的高度来认识入院评估的重要性，故多不求质量，询问病史简单草率，仅凭主观印象或部分资料，甚至直接抄袭医生资料来做评估，以致入院评估不全面，遗漏一些重要的护理信息比如既往史、过敏史、皮肤状况、意识状态、肢体功能、日常自理能力和各种高危跌倒、压力性损伤风险的评估等，都有可能导致护患纠纷。如我科收治一直肠癌放疗后患者，家属用轮椅推入院，入院前已存在放射性皮炎，有皮肤破溃，但护士做入院评估时未发现，患者及家属也未告知，入院后数天才发现，结果导致感染加重，影响治疗效果。

3.1．2入院评估的方式缺乏技巧对患者做入院评估的护士中75％（12／16）的护士在评估时只是按照评估表内容逐条与患者一问一答，整个过程缺乏亲和力和灵活性，故多数未能留下任何有价值的信息，也未能给患者留下良好的第一印象，更谈不上为以后建立融洽的护患关系打下良好的基础。

3.1．3未充分利用患者入院评估表我院目前采用的“住院患者入院评估表”是在借鉴数家医院入院评估表的基础上由护理部与信息科共同研发制订的，目的是使临床护理人员比较全面地对住院患者做出客观的入院评估，合并了护理要求评估的各项评估表。但从填表情况看，内容缺项较多，不能全面客观地反映住院患者入院时的真实情况。在我科护理质量督查的电子病历中，发现有未及时填写评估表的占15．8％（19／120）；填写不完整的占31.7％（38／120）；内容前后矛盾的占17.5％（21／120），即阳性体征在入院评估中未体现，或入院评估中有异常选项，但在随后的护理记录中无阳性体征记载，所有病历在“评估小结”项目一栏均无有意义的专科记录。加上护理人员安全防范意识不强，从而导致入院评估成为护士为完成任务而匆匆填写的一张入院评估表而已，根本没有发挥入院评估的作用，从而埋下不良事件的隐患，说明入院评估表未能真正发挥作用。

3.1．4缺乏肿瘤性疾病专科信息的评估目前肿瘤科尚无规范的肿瘤专科护理查体指南，护士往往只限于了解患者的一般情况，而忽略与肿瘤患者护理关系比较密切的指标，如血栓风险、心理危险因素、功能性日常生活能力的评估。一旦评估不全面，患者的护理措施不能落实到位，很可能发生跌倒、自杀、猝死等危险。

3.1．5评估时不重视高风险项目的评估忽略对入院时高风险项目的评估，尤其是影响护理安全的项目，比如跌倒／坠床风险、压力性损伤风险、血栓脱落风险、导管脱落风险等等。因我院要求对这几类高风险项目实行特别护理照护，护理人员为减少麻烦而不认真评估，以致有可能发生跌倒、猝死等严重并发症时不能及时发现和采取相应的措施，导致护患纠纷风险加大。

3.2规范住院患者入院评估的对策

3.2．1加强对住院患者入院评估重要性的认识护理程序的5个步骤（评估、诊断、计划、实施和评价）中，评估是第一步，也是关键一步[4]，入院评估是护士对入院患者进行评估和记录的重要环节，只有准确而客观的入院评估，才能为护理诊断提供可靠的依据，才能为护理措施的制订和实施打下良好的基础，才能使病人得到及时、高效、优质的护理服务，若入院评估稍有疏忽，就有可能形成纠纷隐患。因些，我们定期开展全科护理人员典型案例专题讨论会，使护理人员充分认识到入院评估的重要性，对评估表中的每一个项目要逐项填写，且在护理工作中要充分利用入院评估表，真正考虑到有关患者的所有护理问题并进行有针对性的护理。

3.2．2提高护理人员入院评估的技巧科室开展住院患得入院评估流程培训、示范、观摩和讨论，以规范入院评估流程，使护士能较好的与肿瘤患者沟通。要求责任护士首先向新入院患者问候和自我介绍，在给肿瘤患者传递亲切、可信赖的信息的同时询问评估内容，如询问患者本次入院的原因、病情和需求及有无急需解决的问题等。询问时语言要婉转、灵活、自然、通俗易懂，以拉近护患间的距离，有效缓解新入院患者的不适感和陌生感，使其产生信赖感，同时也为日后的护患配合打下良好的基础。

3.2．3充分利用电子化住院患者评估系统加强相关知识培训是完善入院评估的基础，由于护理人员年轻人居多，对肿瘤相关知识及肿瘤相关护理风险防范知识的相对缺乏，在工作中缺乏经验或对护理工作风险性预见不足，在执行护理服务活动中，常表现为思想麻痹、凭主观印象行事等，在实施入院评估的过程中难免会出现错评估、漏评估现象，所以我们加强对护士评估知识的培训，使其具备扎实的理论知识和丰富的评估经验，认真做好住院患者入院评估。同时通过典型案例分析使大家熟悉电子化入院评估系统及肿瘤患者的特点，启发大家建立评判性思维能力，以进一步提高入院评估的能力和水平。

3.2．4规范住院患者入院评估内容与行为在评估收集新入院患者的资料时，从基础和专科两方面入手，从护理的角度寻找问题，发现肿瘤患者现存的或潜在的健康问题。除了解患者的一般情况外，要特别注意收集以护理为基本点的重要信息，包括患者的健康管理状况、生活习惯、活动方式、睡眠状况、营养及饮食状况、排泄状况等；同时关注患者心理反应，肿瘤患者的心理需求特点主要表现在对护理工作细节上要求更多，这一点也正与肿瘤患者慢性疾病特点和较长病程相吻合。在给肿瘤患者进行护理查体时，除常规检查生命体征有无异常外，还应注意皮肤有无压力性损伤，肢体功能有无异常，口腔有无异味和溃疡，会阴部有无异味、分泌物和破溃，各管道插入的长度及是否移位及日常生活和行走能力等信息，以免遗漏现存的和潜在的护理问题。

3.2．5加强重点项目质量的监控针对肿瘤病人特点，多系统多疾病集于一身，症状表现不典型或隐匿，对病情描述不确切，甚至完全不能描述，各器官出现不同程度的功能衰退等等，极有可能导致误吸、跌倒、压力性损伤，甚至猝死等风险事件。根据护理部制订的重点项目考评标准，科室加大督查力度，除检查入院评估的书面质量外，重点检查护士对入院评估项目中的高风险项目评估结果与实际情况的相符度，减少护理不良事件发生率，并将检查结果与护理不良事件考评挂钩。

4小结通过对我院住院患者电子化入院评估系统的应用及分析，我们认为该评估系统既全面又易于操作，使评估不易漏项和失误；但应规范护理人员的入院评估行为，加大风险防范，使人院评估的失误和漏评率明显降低，提高入院评估质量，有助于降低护理风险。

参考文献：

[1]雷小玲，邹瑞芬，陈丽．基层医院护士护理评估技术掌握情况调查[J]．护理研究，2012，26（9B）：2424—2425．

[2]杨燕妮，鲁芳，任为，等．老年人及慢性病病人长期护理需求评估工具的研制及应用[J]．护理研究，2011，25（2A）：364—365．

[3]李建萍，张玲娟，钱火红．优质护理服务对患者满意度的影响[J]．解放军护理杂志，2013，30（15）：7-8．

[4]李建萍，张玲娟，尚刘文心，陆小英.入院评估表的设计及应用[J]．解放军护理杂志，2014，31（19）：75-76．

作者简介：李志英，主任护师，本科，单位：641301，四川省人民医院资阳医院－资阳市人民医院.