中药的时效关系

乔璐

β—内酰胺类抗生素大多数需一日数次给药，短时间滴入；糖皮质激素有疗程不超过3天的大剂量突击疗法，也有终生服药的小剂量替代疗法，须每日晨顿服。之所以这样，主要是药动学、药剂学以及疾病的特点所要求。药效学是研究药物作用的特异性质、作用机制及药物作用的量的科学。药物艇作用的“量”的概念包括两个方面：一是作用强度的大小，一是作用时间的长短。中药也具有量效关系和时效关系，量效关系容易理解中药成分复杂，采集、炮制、煎法剂型、处方组合、服药时间、频度、疗程均影响药效，使时效关系更复杂，现谈一些粗浅认识。

1中药时效性溯源

中药时效性研究源远流长。《皇帝内经》提出相对论治之说。“顺天之时，而病可与期。”（《灵枢·顺气一日分为四时》）“春夏养阳，秋冬养阴。”（《素问·四气调神大论》）

《伤寒杂病论》详载了按时服药方法。根据不同的方剂和目的的采用不同的服法，如主治悬饮之十枣汤，应“平旦温服之”。主治外感风寒之桂枝汤，其用法多处涉及时间：“服已须臾，啜热稀粥一升余，以助药力。温覆令一时许，……又不汗，后服小促其间，半日许令三服尽。若病重者，一日一夜服，周时观之。服一剂尽，病证犹在者，更作服”。这些时间要求，是桂枝汤发挥最好疗效所必须。

后世发挥并完善了中药的时效性。叶天士在《临证指南医案》中具体注明各种制剂的服药时间：晨服温阳补肾药，午服利尿药，暮服平肝药，晚服补脾胃药。又如主治脾肾虚寒的四神丸，要求空心或食前白汤送下；而治湿脚气的鸡鸣散，要气五更冷服。

2中药时效性内涵

2.1药性的时效性药物的性能主要有性、味、归经、升降浮沉及有毒、无毒等方面，均受时间的影响，同时也影响了药物使用的时间。王好古《阴证略例·阴阳寒热各从类生服药图像》指出：“假令附子与大黄合而服之，昼服则阳药成功多于阴药，夜服则阴药成功多于阳药”，此药之性味有时效差异也。药物或从五运六气、四时阴阳之化；或随昼夜交替、气血盛衰之变。《素问·六元正纪大论》说：“用温远温，用热远热，用凉远凉，用寒远寒，食宜同法，有假反常”。即说阳盛之体或于春夏阳气生发之季患病，其治一般不宜再施温热之品以火上浇油，而宜寒凉之品以使平，反之亦然。而药物作用时间也有差别，如冰片、麝香，服药后1～2分钟便起效；叶花2～4小时可起效；根茎4～6小时起作用。

2.2采集的时效性各种植物在其生长各期，根、茎、叶、花、实所含有效成分各有不同，因而药性强弱有较大差异，采集应在有效成分含量最多时进行。全草、叶在植株充分生长或花盛开时采，花一般在盛开时采，果实在成熟时采，根茎宜二月、八月采且“春宁宜早，秋宁宜晚”。但桑叶须在深秋或初冬经霜后采集，枳实、青皮要在果实未成熟时采，半夏、延胡索宜夏季采。

2.3炮制的时效性炮制得当，药效高，毒性小，火候很重要。如清炒，可炒黄、炒爆、炒香、炒焦、炒炭、炒去臭味、炒去油、炒至烟尽等不同程度，这样才能调和药效和减轻毒性、矫味，而且改变药性。如炒炭需炒至表面焦黑色，内部焦黄色或者焦褐色，才能增药效，产生止血作用，不然达不到目的。同时应注意药物陈新，如薄荷、藿香、砂仁以新采为佳；回乳用炒麦芽以现炒为著。

2.4煎药的时效性徐灵胎《医学源流论》说：“煎药之法，最宜神讲，药之效不效，全在乎此。”煎药的火候是有很高要求的，主要取决于不同药物的性质和质地。发散药及其它芳香性药物应用“武火”迅速煮沸，数分钟后改用文火略煮即可，避免久煎而致香气挥散，药性损失。而补宜滋腻药物大多宜久煎，使有效成分充分溶出，药力完全。贝壳、甲壳、化石及多数矿物药入汤更宜久煎。乌头、附子、狼毒等毒性药亦宜慢火久煎。一个处方中如果各个药物的性质和质地有显著差别，就应分别先后次第煎煮，芳香性药须待矿物、贝壳及某些根类药先煎沸约10分钟后再放入。

2.5剂型的时效性汤剂、散剂吸收快，迅速起效；丸剂、丹剂吸收缓慢，药力持久。同一个处方，剂型不同，起效时间、疗效维持时间、作用残留时间不同，治疗病证亦不同。如丹参注射液、生脉注射液的疗效就大于丹参片、生脉散；而枳壳、枳实、青皮注射液静脉注射，还出现显著的升血压作用，可用以防治危重休克。正是中药剂型的多样性，且不断的推陈出新，使中药适用于轻重缓急个招聘尼姑病症，具有旺盛的生命力。

2.6给药的时效性青霉素G体内半衰期0.5小时，给药间期6～8小时，每日用药3～4次。大多数西药吸收、清除速率明确，半衰期、清除率、生物利用度恒定，重复给药有比较固定的方案。中药服法是否合理，对疗程也有很大影响。《医学源流论》说：“病人之愈不愈，不但方必有病方随重病，而服之不得法，则非特无功，反而有害，此不可不知也。”强调了给药方法的重要性，主要指用药的次数、时间和疗程。

调整用药次数。一般一剂分为二服或3服；急病不拘时服；同时根据需要，持续给药，维持疗效。一般一日一剂，为增药力可连服二剂。峻烈或毒性药，以先进小量，逐渐加量，有效即止，以免中毒。十枣汤日一服，当归四逆汤日三服，当归四逆加吴茱萸生姜汤温分五服，半夏厚朴汤日三、夜一服。治疗过程中，还应该根据病情、疗程等调整用药间期。

特定给药时间。一般服药在饭前1小时；滋补药宜空腹服；胃肠刺激的药宜饭后服；治疟药宜发作前2小时服；安神药宜在睡前服。而鸡鸣散取义于五更服，十枣汤空腹温服。又如乌头碱的毒性午时（13时）最高（66.7%）；戊时最低（13.3%），两组差异显著；参附注射液静脉注射时，子时半数致死量为9.862g/kg，午时为8.308g。

斟酌给药周期。生物有生物周期，疾病也有“旦慧、昼安、夕加、夜甚”之规律。许多疾病呈现出周期性，消化性溃疡、哮喘慢性支气管炎等，甚至连癌的生长也存在周期性，因此治疗应充分利用其周期特点择时给药。如根据月亮盈亏可增调治妇科病的疗效，上弦调经，以温阳补益为主；月望逐瘀，以活血通络为法；下弦安胎，以固摄安胎为重；朔时止带，以除湿健脾为则。；另外给药周期还应包括持续给药时间的长短，即疗程，大承气汤只宜短时给药，有些慢性病症须长期给药。

2.7时令与药效《素问·宝命全形论》说：“天复地载，万物悉备，莫贵于人。人以天地之气生，四时之法成。”这些朴素唯物认识说明人体与自然界息息相关，人之生理应四时之序而变，随一日十二时时辰序进而序，故要顺时给药。如暑季感冒，由于感受暑湿邪气，故在治疗时常须用一些芳香化浊药物，以祛暑湿，这与其它季节的感冒治发不同。“春夏养阳，秋冬养阴”。即说阳虚之体欲扶阳春夏服药，阴虚之体养阴在秋冬服药调养。“冬病夏治，夏病冬治”则主动利用疾病随季节变化的特点，避开疾病易发生或加重的季节，选其不发病或病势缓和的季节进行治疗。

剂量也应随季节不同而增减，如《千金翼方》中的三黄丸。春三月：黄苓180g，黄连120g，大黄90g夏三月：黄苓180g，黄连210g，大黄30g；秋三月：黄苓180g，黄连90g，大黄60g；冬三月：黄苓90g，黄连60g，大黄160g，为小蜜丸。《徐大椿医书全集》载四时加减柴胡汤，由柴胡、白术各60g，大腹槟榔4枚并皮用，陈皮37.5g，生姜37.5g，桔梗52.5g；冬三月柴胡稍多，秋三月减白术、增枳实；夏三月又增甘草，仍用枳实、白术；秋三月同冬三月，惟陈皮稍多，水煎，用治五脏寒热。

2.8顺应病程不同阶段给药病分初中末三期。初期病起新暴，药物当疾利峻猛，药量重且服药频；末期邪去正伤，药物当宽缓平善，药量轻且服药缓。

病变发展阶段不同，治法不同，也属于“同病异治”的范畴。如麻疹初起未透，宜发表透疹；中期肺热明显，常须清肺；而后期则余热未尽，则又须以养阴清热为主。

序贯疗法即根据疾病特点、药物作用特点等在一段时间内有序应用多种药物治疗疾病。如治疗肾输尿管结石的总攻疗法即将饮水、运动、应用西药和中药以及针灸原理有机有序的结合起来。

2.9年龄与药效年龄不同，体重和体表面积不同，用药剂量肯定不同，但年龄更决定了用药范围。少儿期正在发育，老年肝肾功能减退，故用药量应适当减少。同时注意老年不宜峻泄，幼儿不宜峻补。妇女对某些药的敏感性颇有不同，如定神丹、乌鸡白凤丸适用于妇科，而催吐药峻泄药则禁用于孕妇。

3中药时效性的显示意义

选药合理，剂型合适，煎药、服药守时是保证疗效的必要条件，合理用药，必须注意药物的时效性。

3.1研究不同病症的给药时效性四时气候、昼夜晨昏对人体生理、病理都有影响，用药与之结合，事半功倍。所谓“同病异治”，是指用一种疾病，由于发病的时间地区一级患者机体的反应性不同，或处于不同的发展阶段，所以表现的证不同，因而治法也不一样。病变发展的阶段不同，治法也不同。病分初中末三期，必须碎石调整。同时要探究新疗法，如出血性中风既往不主张用活血化瘀疗法，但现在临床已使用，且取得了好效益，因此主张发病6小时之后尽快使用活血化瘀药物，获效颇为满意，当然超早期使用活血化瘀疗法应持谨慎态度。

3.2研究不同药物的时效性同一处方由于不同的炮制、剂型、煎服方法，产生不同的疗效，通过前瞻性研究，可能产生新的药物、新的疗法。

3.3用药必须合理，并告知病人必须注意药物采集、炮制、煎法、剂型、给药的时间、次数、疗程等，才能获得好的疗效，因此处方必须说明这些内容。由于现在经常没能告知病人，不合理应用影响疗效，值得注意。