小儿咳嗽辨治体会

史长林

【摘要】咳嗽，是儿科临床最常见的病证之一，四季均可发生，尤以冬春为多。中医认为，在外感或内伤所致的多种急慢性病证中，都有咳嗽症状的表现。小儿咳嗽，较之成人有其独特之处，兹将笔者临证体会简述如下。

【关键词】中医药；治疗；咳嗽

InthetreatmentofchildrenwithcoughShiChangLin

ShiChangLin

MinleCountyCenterforDiseaseControlandprevention,Gansufolkmusic,734500

Coughisoneofthemostcommondiseasesinpediatrics.Itcanoccurinallseasons,especiallyinspringandwinter.Chinesemedicinebelievesthatinthevarietyofacuteorchronicdiseasescausedbyexogenousorinternalinjury,coughsymptoms.Coughinchildren,comparedwithadults,hasitsownunique,Iwouldliketobrieftheauthor'sexperienceasfollows.

Keyword：Chinesemedicine；treatment；cough

1.中医研究

在外感或内伤所致的多种急慢性病症中，都可有咳嗽的症状出现，。“咳”谓无痰而有声，“嗽”谓无声而有痰，“咳嗽”谓有痰而有声。“咳嗽的发生，或因外邪犯肺，或因脏腑内伤而涉及于肺，故有“咳嗽不止于肺，而不离乎肺”之说。治疗原则上，外感着以祛邪宣肺为主，内伤者以调理脏腑为主。咳嗽分类，以病邪分，有伤风咳嗽、风寒咳嗽、风热咳嗽、伤燥咳嗽、燥热咳嗽、痰饮咳嗽、寒嗽、热嗽、湿咳、暑咳、火咳、食咳、淤血咳、时行咳嗽等；从脏腑分，有肺咳、心咳、肝咳、脾咳、肾咳、大肠咳、小肠咳、胃咳、膀胱咳、三焦咳、胆咳等；从咳嗽的时间和咳嗽的地点分，有久咳、五更咳、干咳嗽、夜咳、顿嗽等。

1.1外邪袭肺六淫（风、寒、暑、湿、燥、火）中医理论认为，感冒多为外感六淫之邪所引起，六淫即风邪、寒邪、暑邪、湿邪、燥邪、火邪。肺气壅遏，失于宣降，可导致不同的咳嗽。

1.2内邪于肺脏腑功能失调→病因于肺→咳嗽

1.3小儿咳嗽，治分宣清降敛

小儿为稚阴稚阳之体，脏腑娇嫩，肺常不足，易受风寒或风热侵袭，邪郁犯肺，郁闭不宣，其气上逆，而为咳嗽。咳嗽一症，不同阶段其病位浅深，邪正关系，以及病势轻重均有差异，故论治法亦当有所区别。这一点，在儿科临床尤应引起重视，否则一旦失治或误治，往往容易导致迁延难愈或引生他疾。中医认为，在外感或内伤所致的多种急慢性病症中，都可有咳嗽的症状出现，。“咳”谓无痰而有声，“嗽”谓无声而有痰，“咳嗽”谓有痰而有声。“咳嗽的发生，或因外邪犯肺，或因脏腑内伤而涉及于肺，故有“咳嗽不止于肺，而不离乎肺”之说。治疗原则上，外感着以祛邪宣肺为主，内伤者以调理脏腑为主。《景岳全书?咳嗽篇》指出：“咳嗽一证，窃见诸家立论太繁，皆不得其要，多致后人临证莫知所从，所以治难得效。以余观之，则咳嗽之要，止惟二证。何为二证？一曰外感，一曰内伤而尽之矣。……但于二者之中当辨阴阳，当分虚实耳”。

1.4辨证论治

1.4.1咳嗽初起，邪尚轻浅，正气不虚，所患咳嗽多属外感。或为风寒，或为风热，但总以邪郁肺卫，肺气不宣为主，故其治疗，应以疏风宣肺为法，力图驱邪外出。风寒者治当疏散风寒以宣肺，方以杏苏散、苏陈元宝汤等方加减可也；风热者治宜疏散风热以宣肺，方以桑菊饮、桑杏苏黄汤加减为宜。

1.4.2咳嗽中期，当分别病情，辨证而治。或表邪虽解肺气未平，脾气又伤，运化失健，聚湿生痰，气道受阻而为咳嗽，此时治必健脾以化痰，痰利肺气自平，其咳亦止，可用二陈汤加减治之；或表证已去，里热旋生，肺热壅盛，甚或痰热闭阻，肺失清肃，故而咳逆上气，频作不止。其治肺当清肺以泄热，降气以利痰，方用麻杏石甘汤加味较为适宜。

若属久咳不止，肺气受损，阳不敛阴，虚汗自出者，除宜用六君子汤扶正化痰，或以沙参麦冬汤，益气养阴外，还当加乌梅、五味子等酸收之品，必要时亦可暂用罂粟壳少许，以增强敛肺镇咳之功。但须注意，酸涩敛肺之品，必定容易敛邪，用之切忌过早、过久，即使加用，亦当与细辛、桔梗等辛开之品相伍，以求开合相符，散收相宜。

总之，治咳之法，一般应以初起宜宣，中期宜清宜降，后期久咳则宜补肺敛肺为原则。而宣清降敛，又不可截然分之，临证时常需互相参用，主次分明。

2中医治疗

2.1从外感风寒论治

法则：清肺泻热，乃属治咳常法

小儿体质阳常有余，阴常不足，感邪之后常易从阳化热，加之肺脏娇嫩，喜清润而恶燥，喜宣肃而恶壅逆，肺失清肃，为咳为嗽，其证亦常以热为多。所以小儿罹患咳嗽，往往以风热犯肺，燥热伤肺，或痰热壅肺者多见。感受外邪主要为感受风邪。小儿冷暖不知自调，风邪致病，首犯肺卫。肺主气，司呼吸，肺为邪侵，壅阻肺络，气机不宜，肃降失司，肺气上逆，则为咳嗽。风为百病之长，常夹寒夹热，而致临床有风寒、风热之区别。

虽亦有风寒束肺者，但毕竟较热证者少。针对这种情况，临证治疗小儿咳嗽，采取清肺泻热，解毒降火等法，就比较常用。

展某，男，2岁6个月。2017年4月25日就诊，因咳嗽5天用抗生素等药物治疗效果不佳，现咳嗽不止，有痰，身热，体温39.2℃,咽红，扁桃体2度肿大，舌苔黄，舌质红。证属外感风热，肺失清肃，治宜疏风清热，清肺止咳。方用桑菊饮、白虎汤加减，表里双清。桑叶4g，桑白皮4g，白菊花4g，连翘4g，桔梗2g，杏仁4g，生石膏8g（先煎），知母4g，浙贝母4g，陈皮4g，炙百部4g，牛蒡子4g，甘草1.5g,。上方连服3剂，热退，咳止。

2.2从脾胃论治

法则：伤食咳嗽，常需肺胃双调

小儿肺脏娇柔，肌肤脆薄，衣着稍有不慎，则易为风寒所侵而致肺卫不畅，小儿脾常不足，肠胃嫰弱，乳食一旦不当，即易损脾伤胃，此时不仅脾胃有病，还常累及子脏，以致肺失宣降。内伤病因小儿脾虚生痰，上贮于肺，致肺之清肃失司而发，为咳嗽。或禀赋不足，素体虚弱，若外感咳嗽日久不愈，进一步耗伤气阴，发展为伤咳嗽。可见咳嗽一证与肺胃二经关系密切，《素问?咳论》篇提到“此皆聚于胃，关于肺”，也正说明了这一点。因此，在治疗小儿食咳时，常须肺胃双调。临床上询问患儿是否有痰，痰的量、色，对指导诊断、治疗有直接关系。如：有声无痰着则之于肺，多属阴虚肺燥；有痰无声者，责之于脾，多属脾虚不运，湿邪内阻，痰浊上干于肺；有声有痰者，肺气初伤，继动脾湿，属肺脾两脏同病。所以辩痰之有无，可以辨别病变部位。

李某，男，1岁8个月。1999年3月就诊。患儿咳嗽1周，病起于内伤乳食，外受风邪。现症咳而有痰，甚则呕吐。纳呆食少，舌红，苔白略厚，指纹紫滞，治以保和丸合桑菊饮化裁。茯苓、连翘、炙百部、桑白皮各4g，焦三仙、橘红、炙杷叶、杏仁、前胡、白菊花各3g法半夏2g，炙甘草1g。服上方和胃消食，利肺止咳，二剂即愈。

2.3从五脏六腑论治：

咳嗽虽然属肺系疾患，但在治疗时如果单纯从肺着手，对于有些病例则不能收到满意效果。《素问?咳论》根据咳嗽的兼见症状，用脏腑辨证进行归类，从而提示我们，治疗小儿咳嗽，也应依其兼证不同运用脏腑辨证方法进行调治，才能提高疗效。

如临床常见小儿咳嗽伴有扁桃体炎、咽炎、喉炎等，其症状颇似《素问?咳论》中“心咳之状，咳则心痛，喉中介介如梗状，甚则咽肿，喉痹”，故遇此类咳嗽，即可按“心咳”进行论治。

林某，女，3岁8个月，2011年8月5日就诊。患儿发热，咳嗽3天，伴咽红，扁桃体3度肿大。纳减便干，小便黄赤，舌红苔黄。辨证虽属肺胃壅热，但与心火内郁，火毒上攻亦有关系。故以银翘散、栀豉汤合方化裁，侧重清心泻火，解毒利咽。

金银花、连翘、牛蒡子、板蓝根、川贝母、桑白皮、炒三仙各5g，炒山栀、豆豉、淡竹叶、焦大黄各3g，生甘草1.5g。服上方3剂，咳止，咽肿消，食增便调而愈。

又如小儿百日咳痉咳期的临床表现颇与《素问?咳论》中“肝咳之状，咳则两胁下痛，甚则不可以转，转则两胠下满”，以及“胆咳之状，咳呕胆汁”，“胃咳之状，咳而呕”等描述相似。因此，治疗小儿百日咳痉挛性咳嗽，在治疗方中加入代赭石、白僵蚕等平肝解痉，或旋复花、竹茹、炙杷叶等降逆祛痰之品，其效往往比较理想。

叶某，女，2岁8个月，2009年10月就诊，患儿咳嗽1周，始为干咳少痰，近日呛咳，连咳数十声，面赤气憋，甚则作呕，目睛满布红丝，舌苔白，大便干。证属肝火犯肺，肺燥气逆，胃失和降。治以平肝降逆，润肺和胃，止痉镇咳。处方：桑白皮、天花粉、炙杷叶、代赭石各4g，陈皮、清半夏、苏子、黄芩、杏仁、白僵蚕、川贝母各3g，甘草1.5g。服上方3剂，咳减便调，前方去僵蚕、代赭石，加百部、前胡各4g，继进3剂即愈。

对于久咳不止，咳声低怯，痰声漉漉，纳呆食少，腹胀便溏，甚则面浮气逆者，一般可参照《素问?咳论》中“三焦咳状，咳而腹满，不欲食饮，……使人多涕唾，而面浮肿气逆也”，进行,辨治。这类患儿多属长期患气管炎、肺炎，久病失调，以致肺气虚损，脾失健运，肾不蒸化，三焦气机壅塞，故治疗重点在于调补肺脾肾，利湿化痰，宣畅气机。

薛某，女，1岁5个月，2017年6月就诊。患儿平素易患感冒咳嗽，月前曾因患肺炎住院半月。出院不久，仍咳嗽不止。现证咳喘有痰，痰间漉漉有声，纳呆食少，面色苍白不华，肌肉松软，舌苔白。此属素体脾肺气虚，痰湿偏胜，气道不利。治以健脾益气，宣肺利气化痰止咳。处方：茯苓、党参、冬瓜皮、焦山楂各4g，生薏仁6g，炒白术、炒陈皮、法半夏、葶苈子、桔梗、砂仁3g，甘草1.5g。服上方3剂，痰量减少，咳喘减轻，纳食见增。仍宗前法，略加宣肺平喘之品，调理数剂而愈。

3.预防护理

咳嗽是小儿常见疾病，主要在于预防护理。小儿体弱者加强锻炼，增强抗病能力。要及时注意天气变化，避免受凉，尤其是秋冬季节，要特别注意患儿胸、背和腹部保暖。避免长时间在空调房中，或频繁出入空调房及室外高温。注意室内空气流通。避免进入人流复杂场所。咳嗽时要注意多饮水，多休息，饮食清淡。避免腥、辣、油腻食物。

4.小结

小儿咳嗽发病率极高，尤其是在寒温失调的冬春季多发，但需注意仅当咳嗽作为主症时，归为咳嗽病，若患者伴有其他外感性或者内伤性疾病引起的咳嗽，则只作为一种症状。及时诊断患儿是外感咳嗽、内伤咳嗽、阴虚咳嗽、气虚咳嗽，可以采取针对治疗，并配合外治法，治疗效果更佳，但更需预防。

综上可见，《素问?咳论》所说：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”的观点，不仅适用于内科临床，同时也适用于儿科临床实际。

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作者简介：史长林（1968--）,男,主管医师。研究方向：心脑血管疾病的诊治。