右颈内静脉半永久性双腔管置管的改进

廖轶铭刘玉国李红超王伟莉

【中图分类号】R459.5【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）46-0251-01

【摘要】目的探讨导丝法在半永久性置管中的应用。方法10例半永久性颈内静脉置管采用传统的撕脱鞘法，25例采用改进的导丝法，比较两种方法的优缺点。结果采用改进的导丝法置管25例，置管成功率100%，穿刺孔出血量极少，血流量充足可以满足透析需要，且操作简单。结论导丝法操作简化，风险下降，出血量少，成功率高，值得在临床上推广。

【关键词】半永久性双腔管置管浅颈丛阻滞撕脱鞘法导丝法

传统的颈内静脉置管方法采用撕脱鞘法，该法存在失血量多，血管有拐角时易导致置管受阻而失败，而且存在操作复杂，风险大等问题。我们在实际操作过程中发现，深静脉置管的导丝法，一样可以运用到半永久性的深静脉置管中，且方法简单易掌握。现总结如下：

1对象和方法

1.1对象

本组共35例患者，均为住院患者，男13例，女22例，年龄36～79岁，平均59.8岁；糖尿病肾病21例，慢性肾小球肾炎5例，高血压肾病9例。其中10例采用传统的撕脱鞘法，25例采用改进的导丝法置管。

1.2方法

1.2.1麻醉：采用浅颈丛阻滞，患者取平卧位，头稍偏向左侧，于右侧胸锁乳突肌后缘与颈外静脉交叉处上方1cm处进针，深度至颈阔筋膜下，然后注射2%利多卡因5ml，稍加按压。

1.2.2插管部位和置管方法：均选用右颈内静脉，应用Seldinger技术：

（1）撕脱鞘法：患者去枕平卧，肩部略垫高；或采用Trendelenberg体位，使静脉充盈，头部转向左侧，以胸锁乳突肌的胸骨头和锁骨头以及锁骨围成的三角形顶点为穿刺点，针尖指向右侧乳头方向，于颈动脉外侧进针，针干与皮肤呈30°角，刺入静脉见回血后置入引导钢丝；根据导管长度确定穿刺点与涤纶套距离，选择皮肤切口，行皮下隧道，用隧道针将导管从皮肤出口处引至穿刺部位，涤纶套距皮肤切口2.0cm；沿导丝送入扩器扩张皮肤及皮下组织后，沿导丝置入带芯的撕脱鞘；拔出导丝及撕脱鞘，保留鞘套，同时立即以指腹堵住撕脱鞘口，将导管尖端置入鞘套内，沿撕脱鞘腔置入长期导管，边撕开鞘套管，边置入导管，见回血通畅，无明显渗血，缝合皮肤，固定导管。

（2）导丝法：穿刺方法同撕脱鞘法，穿刺深静脉见暗红色回血后，固定穿刺针，轻轻地将导丝插入穿刺针内，进入约25.0cm，退出穿刺针，压迫穿刺点，并固定保护好导丝，测量好隧道的长度和部位，在导管出口处及穿刺口分别行横切口，长约1.0cm，达皮下，同时在穿刺口处进行适当分离；再用隧道针将导管从穿刺口拉出；沿导钢丝放入硬性扩张器将针孔逐渐扩大，拔出硬性导管，然后将半永久性导管沿导丝插入，一边进导管一边退出导丝，直至导管静脉端接口处露出导丝2-3cm，拉住导丝，将导管按需要长度旋转推进。深静脉导管在进入血管前，左手中指压迫止血，拇指和食指固定导丝，右手推进长期深静脉导管，能顺畅抽出静脉血则退出导丝，固定导管。

2结果

颈浅丛阻滞下导丝法半永久性颈内静脉置管25例次，置管成功率100%，穿刺时无痛苦，无不适，出血量极少，血流量充分可以满足透析需要，且操作简单，类似临时置管。

3讨论

3.1颈皮神经由C2.3前支组成，颈浅神经丛在胸锁乳突肌后缘中点成放射状分布，向前即颈前神经，向下为锁骨上神经，向后上为耳大神经，向后下为枕小神经，分布于颌下,锁骨及整个颈部和枕部区域的皮肤浅组织，呈披肩状，为支配颈前部皮肤的主要神经[1]。因此，颈浅丛神经阻滞能满足颈静脉置管的麻醉需要。

我们认为：①浅颈丛阻滞麻醉用药量少，特别是置长期管的病例，勿需在皮下隧道的路径使用局麻药；②浅颈丛阻滞麻醉镇痛效果好，特别在穿刺中，我们采用5号小针头行浅颈丛穿刺，减少了患者的疼痛；③浅颈丛阻滞麻醉由于麻醉部位远离穿刺部位，因此避免出现局部肿胀,触摸动脉不清的情况；④浅颈丛阻滞麻醉穿刺成功后缝合固定导管，不需要再注射局麻药，减少患者的痛苦；⑤浅颈丛阻滞麻醉区域大，可减少置管后颈部的不适。因此，浅颈丛阻滞在清醒患者行颈内静脉穿刺中，麻醉点远离颈内静脉穿刺部位，不易造成颈内静脉穿刺部位肿胀,穿刺成功率高，且麻醉镇痛效果好，副作用少，是颈内静脉穿刺的一种比较理想的麻醉方法[2]。

3.2大多深静脉置管报道的为撕鞘套法[3]，但我们在实际操作过程中发现，深静脉置管的导丝法[4]，一样可以运用到半永久性的深静脉置管中，且方法简单易掌握;传统的撕脱鞘法，在将扩张器及导丝拔除后，导管插入鞘内前，因开放性的鞘直通血管与外界，易造成大出血，尤其是高容量负荷及心衰的患者;另外对容量不足、血压低的患者颈内静脉可能是负压，亦可能造成空气进入，故在操作过程中要求操作者熟练，且与助手配合要默契。我们改用导丝法，与撕鞘套法相比，导丝法操作简单，而且没有开放的通道，在拔出扩张管及送入导管过程中随时可以用手指压迫血管，出血量会很少。尤其对初学者比较容易掌握，在操作过程中随时可以压迫止血，出血量少。

3.3导丝法半永久性颈内静脉置管过程中应注意，在穿刺口处尽量分离组织，必须用带鞘的扩张器逐渐,充分扩张血管，注意不要损伤导管，注意避免扭曲成角等现象，一定要边推进深静脉导管，边退出导丝，动作要协调，以防导丝脱出血管外或推进血管内，因导丝总长度仅70cm,而深静脉置管导管已长达52cm。

总之，通过35例半永久性颈内静脉置管两种方法的观察，我们发现把浅颈丛阻滞及临时深静脉置管的导丝法运用到半永久性颈内静脉置管中，麻醉用药量少，镇痛效果好，无痛苦，同时使置管操作简单化，风险明显下降，且出血量少，成功率高，是值得推荐的一种好方法。

参考文献

[1］邹锦慧，周星萍，胡日明，等.颈丛麻醉的应用解剖学研究[J].解剖学研究，2005，27（2）：115-117.

[2］吴国远.颈浅丛阻滞麻醉在颈内静脉穿刺中的应用效果.广西医学.2010，1（32）：77-78.

[3］陈香美.血液净化标准操作规章[M].北京：人民军医出版社,2010:33-35.

[4］王谦受，潘锐，王岩.不用撕脱鞘长期中心静脉置管的体会[J].中国血液净化,2010,7:226.