龚正丰教授治疗骨科术后脂肪液化经验介绍

陆桢

【中图分类号】R713.1【文献标识码】B【文章编号】1674-8999（2015）9-0874-01

龚正丰教授系全国名老中医，全国师承制博士研究生导师。从事骨伤科临床四十余载，在中医理法方药的运用方面具有很深的造诣，在治疗骨科术后脂肪液化有独到的见解，余有幸随师侍诊，受益匪浅。今不惴浅陋，将吾师治疗骨科术后脂肪液化小结如下，以餮读者。

1手术切口脂肪液化的病因病理

手术切口脂肪液化的病因尚未明了[1]，其病理变化是脂肪细胞的破裂坏死[2]，细胞破裂后脂滴流出,在切口内形成的一定量液态脂肪，伴有巨细胞反应，为无菌性炎症[3]，经过统计研究其发生原因较多，下面几点是脂肪液化的最重要原因。

1.1手术的创伤包括手术切割的创伤及缝合脂肪的创伤,其原因可能与脂肪组织本身血运较差,手术切断与切口交叉的血管,使其血运更加减少。切口愈合过程中所需的营养成分有部分由皮肤层和前鞘层弥散提供,一旦本身血运提供和弥散而来的养料不足以满足需要，则脂肪细缺乏营养坏死液化，发生无菌性炎症，使切口愈合延迟[1]。还有其它各种机械性刺激，如高频电刀产生高温造成皮下脂肪浅表层性的烧伤和部分脂肪细胞发生变性[3-4]，以及粗暴操作、拉钩压榨、止血不彻底、结扎大块组织、用电刀止血、切口长时间暴露使组织脱水，来回移动拉钩，及缝合脂肪层对脂肪细胞的伤害及其血运的破坏。而组织压榨伤本身就可导致愈合缓慢，均加重脂肪组织的血运障碍和氧化分解反应。这可能是脂肪液化的主要机制。

1.2肥胖病人出现研究表明[5-6]，切口脂肪液化多发生于肥胖体型的患者，一般皮下脂肪厚度在3cm以下的患者很少发生脂肪液化，皮下脂肪超过3cm以上的患者，切口脂肪液化的发生率就会明显增加，而且随着脂肪厚度的增加而明显增加[7]，原因可能是肥胖者皮下脂肪层血液循环较差，手术切开后使血液供应进一步障碍，在机械作用如挤压、钳夹等刺激下脂肪容易发生氧化分解反应，引起无菌性炎症反应，使脂肪组织发生液化[8]。

1.3糖尿病众多结果研究结果显示[7-9]，糖尿病是影响术后切口脂肪液化的危险因素之一，这可能与糖尿病患者机体免疫力差、血糖控制不理想、血液成高凝状态及血管病变致脂肪血液供应发生障碍有关[9]。此外，糖尿病患者术后易出现心血管并发症影响血液循环，进一步降低伤口区的血供，白细胞功能及纤维母细胞修复能力受损，使肉芽生长减少，且高血糖使血浆渗透压增高，抑制白细胞的吞噬能力，降低机体抗感染愈合能力，从而造成伤口愈合不良等[9]。总之，术中操作、脂肪厚度、糖尿病是影响术后切口脂肪液化的重要因素。

2切口脂肪液化的诊断

对于有上述原因的高危病人术后应密切观察切口情况，尽早发现并诊治。诊断条件:(1)在术后3~5d切口炎症、水肿缓解后形成；(2)病人有不同程度的切口疼痛主诉，但体温和局部皮温正常；(3)切口外观无炎症反应，皮下触诊有游离感，中晚期形成积液时有波动感；(4)穿刺或撑开切口可见淡黄清亮含脂肪滴渗液；(5)切口边缘和皮下组织无坏死征象，但愈合不良，皮下组织游离；(6)化验血象正常，渗出液镜检见大量脂肪滴，连续培养3次无细菌生长。

3龚正丰教授对手术切口脂肪液化的认识

中医目前尚缺乏对此病的统一认识。龚教授以局部辩证为主，根据患者临床表现常常可见脂肪液化病人切口周围皮肤无红肿，皮肤温度无明显升高，渗出液色偏淡黄，粘稠度不高，质冷清稀，考虑阳虚痰凝，化痰为液，溢于皮外。

龚教授认为本病的病机特点为患者术前多有脾虚痰湿，术后气血亏虚，卫阳不足，寒凝痰瘀，阴寒痰湿相互凝结，互为因果而成，治宜温阳补血，散寒化痰，故选用阳和汤化裁。

阳和汤出自《外科证治全生集》，是中医外科著名方剂之一。方中温补营血药与辛散温行药并用，使阳气得以温煦，一切阴寒痰湿凝结之症得以消散，犹如阳光普照，阴霾四散，故有“阳和”之名。然而在临床实践中，多数患者四诊平和，而鲜有阴寒之象。而本方多为辛热之类药物，有助瘀化热之虞，故改炮姜炭为干姜。同时，我们发现患者术后多合并大便秘结，因此我们还注重下法在此方中的运用，少佐以大黄、枳壳、枳实之类的药物，不仅可以清热除湿，行气通滞以增强疗效，还可以达到中和药性，通腹行便的目的。

4组方用药

龚教授据临床经验以阳和汤作为治疗手术切口脂肪液化的主方。处方：熟地黄，鹿角霜，肉桂，麻黄，白芥子，干姜，生甘草，水煎，每天1剂，早晚各服1次。方中方中熟地黄，补血滋阴，益精填髓；鹿角霜养血助阳，补而不滋润，味涩兼有收敛之功。白芥子化痰利气，消肿散结，“善治皮里膜外之痰”，干姜温阳化痰。肉桂入营，温通血脉；麻黄达卫散寒，两药并用符合内经“营气不从，逆于肉里，乃生痈肿”之旨。甘草调和诸药。全方药力专注，以疗阴疽寒痰，诸药相合，温阳补血，散寒化痰，使阳气得以温煦，一切阴寒痰湿凝结之症得以消散。

5辨证加减

气血虚弱者，加炙黄芪30g，太子参10g，白术10g。

体脾虚痰盛者，重用白芥子12g，半夏10g，陈皮10g。

气血瘀滞者：三棱10，莪术10g，地龙10g，红花10g。大便不通者，加大黄10g，枳壳10g，枳实10g。

6总结

阳和汤可作为治疗手术切口脂肪液化的基本方，具体运用根据患者的临床证型辨证加减。由于本病多见于中老年人，辨证加减用药多有辛散温行药，不可过于温燥，在应用时应配以大黄、枳壳、枳实之类的药物，不仅可以清热除湿，行气通滞以增强疗效，还可以达到中和药性，通腹行便的目的。本病病机多为本虚标实，临证需从患者诸多表现中抓住主症，方能准确辨别正虚与邪实，切勿一味使用猛烈药物祛邪，需温阳补血，扶正以祛邪。

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