腹腔镜胆囊切除术后胆管直径变化与免疫状态的相关性研究

司英辉１宫梦雪１苗永锋１李志峰２赵军苍３

【摘要】目的探讨与分析腹腔镜胆囊切除术后胆管直径变化与免疫状态.方法来我院进行腹腔镜胆囊切除术的患者为实验组,正常人群为对照组,比较两组手术前、后胆总管直径的变化,比较两组手术前、后的血清IFNγ、TNFα、IL－４和IL－１０水平以及TH１和TH２的变化.结果经统计分析,实验组术前和术后３个月的胆管直径与对照组相比的差异具有显著的统计学意义,P＜０．０５.术后３个月,实验组的TNFα、IL－４、IL－１０与对照组的TNFα、IL－４、IL－１０的差异具有统计学意义,P＜０．０５.实验组的IL－１０与对照组的IL－１０的差异具有显著的统计学意义,P＜０．０５.术后３个月,实验组的TH１和TH１/TH２的差异具有显著的统计学意义,P＜０．０５;术后６个月,实验组的TH１和TH１/TH２的差异具有显著的统计学意义,P＜０．０５.结论腹腔镜胆囊切除术后,胆管直径发生一定程度的扩张,与机体的免疫状态密切相关,为临床的治疗提供一定的价值和意义.【关键词】腹腔镜胆囊切除术;胆管直径;免疫状态Researchofbileductdiameterchangeandimmunestateafterlaparoscopiccholecystectomy【Abstract】ObjectiveToexploreandanalyzethebileductdiameterchangeandimmunestateafterlaparoscopiccholecystectomy．MethodsPatientsinourhospitalwithlaparoscopiccholecystectomyweresetasexperimentalgroup,normalpeopleascontrolgroup．Comparethebileductdiameterchange,IFNγ,TNFα,IL－４,IL－１０andTH１/TH２betweentwogroupsbeforeandaftersurgery．ResultsTherewerestatisticallysignificantdifferencesinductdiameterbeＧtweentwogroupspreoperativeandpostoperative３months,P＜０．０５．After３months,therewerestatisticallysignificantdifferencesinTNFα,IL－４,IL－１０beＧtweentwogroups,P＜０．０５．After６months,therewerestatisticallysignificantdifferencesinIL－１０betweentwogroups,P＜０．０５．After３months,therewerestatisticallysignificantdifferencesinTH１/TH２betweentwogroups,P＜０．０５．After６months,therewerestatisticallysignificantdifferencesinTH１/TH２beＧtweentwogroups,P＜０．０５．ConclusionAfterlaparoscopiccholecystectomy,therewerecertaindegreesofexpansioninbileductdiameter,whichwerecloselyasＧsociat【eKdeywiwthortdhse】body＇simmunestatus．Alltheseresultsprovidedcertainvalueandsignificanceforclinicaltreatment．Laparoscopiccholecystectomy;Bileductdiameter;Immunestatus【中图分类号】R６５７．４【文献标识码】B【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１０－０３１３－０２

胆囊切除术作为治疗胆囊疾病的主要手段,是胆道外科常用的手术方式.传统的开腹胆囊切除术虽然能在一定程度上缓解患者的病痛,达到治疗疾病的目的.但这种手术方式创伤较大,伤口愈合较慢,术后容易出现不同的并发症,会导致患者出现不同程度的痛苦和术后恢复不良的结局.因此,对开腹胆囊切除术术的改良成为临床医生的迫切需求.近年来,腹腔镜切除术作为一种微创外科手术技术逐渐应用到胆囊切除术中,这类手术方式创伤小,患者的疼痛相对较小,对其生理和心理等方面造成的影响也相对较弱,进而手术效果恢复较快,恢复较好,因此腹腔镜胆囊切除术逐渐成为胆囊良性疾病治疗的首选方法.但腹腔镜胆囊切除术后胆管直径的变化及细胞因子免疫状态的变化尚未得到明确的阐释和说明.因此,本研究通过探讨腹腔镜胆囊切除术中患者术前和术后胆管直径变化与免疫状态的变化,为临床研究提供一定的科学依据.１研究对象

１．１入选标准所有患者选取２０１３年１月至２０１３年１２月在和平县人民医院普通外科、肝胆外科择期行腹腔镜胆囊切除术(LC)胆囊结石患者６８例,男性患者４２例,女性患者２６例,平均年龄(４８．２±１４．３)岁,设为实验组,所有患者在详细询问病史,进行体格检查而后肝功能检查,经B超和术后病理证实为胆囊结石患者.随机选取来我院体检中心体检的６８例人群作为对照组,其中男性患者４０例,女性患者２８例,平均年龄(４７．９±１２．８)岁.两组患者的基本临床资料的差异不具有统计学意义,P＞０．０５.所有患者均签订知情同意书.

１．２排除标准排除胆囊息肉、胆管癌、急性胆囊炎和胆管癌等其他胆道疾病的患者;排除伴有高血压、糖尿病以及心脏等方面全身性疾病的患者;排除肝肾等严重感染和炎症的患者;排除其它系统恶性肿瘤的患者;排除有迷走神经切断及胃大部切除等腹部手术史的患者;排除近期曾使用过可能会影响胆囊功能的药物,如胆酸钠、红霉素、生长抑素等.

１．３检测指标

１．３．１肝外胆管直径的测量使用多普勒超声诊断仪分别测量术前、术后３个月及术后６个月肝外胆管直径,B超专业医师检查收集相关资料,误差限定在１mm,检查前空腹１２h,测量部位选取肝外胆管,即十二指肠上段胆总管.分别比较术前、术后３个月及术后６个月患者的肝外胆管直径,观察胆总管直径的变化情况.

１．３．２血清IFNγ、TNFα、IL－４和IL－１０浓度的测定所有对照组、病例组术前、术后２周于清晨空腹用EDTA抗凝管取外周静脉血４ml,４℃３５００r/min,离心１０分钟,分离制备血浆,再用移液器将分离出的血浆,用１mlEP管分装,放置－７０℃冰箱保存备检测用.采用双抗体夹心酶联免疫吸附法(ELISA)测定样品中IFNγ、TNFα、IL－４和IL－１０的水平.操作步骤严格按照说明书进行.

１．３．３TH１、TH２细胞含量的检测采用美国BD公司的FACSVantage流式细胞仪对FITC标记的抗CD４单抗进行检测,以TH１、TH２细胞含量以占CD４＋细胞百分比表示.１．４统计学处理计量资料采用均数±标准差(X±s)的形式表示表示.利用统计软件SPSS１８．０对组间比较采用t检验和方差分析,P＜０．０５视为差异具有统计学意义.

２结果

２．１两组患者术前、术后３个月、术后６个月的胆管直径的对比经统计分析,实验组术前和术后３个月的胆管直径与对照组相比的差异具有显著的统计学意义,P＜０．０５.实验组术后６个月的胆管直径与对照组相比无显著性差异,P＞０．０５.详见表１.２．２两组患者术前、术后３个月、术后６个月细胞因子的变化经统计分析,术前对照组和实验组的IFNγ、TNFα、IL－４、IL－１０的差异不具有统计学意义,P＞０．０５.术后３个月,实验组的TNFα、IL－４、IL－１０与对照组的TNFα、IL－４、IL－１０的差异具有统计学意义,IFNγ,P＜０．０５;而实验组的IFNγ与对照组的IFNγ的差异不具有统计学意义,P＞０．０５.术后６个月,实验组的IFNγ、TNFα、IL－４与对照组的IFNγ、TNFα、IL－４的差异不具有统计学意义,P＞０．０５;而实验组的IL－１０与对照组的IL－１０的差异具有显著的统计学意义,P＜０．０５.详见表２.

３讨论

近年来,随着人们生活方式和节奏的加快,饮食习惯的改变,胆囊结石的发病率逐年提升,已经成为常见病和多发病,严重影响人们的生命健康质量.据文献报道,在欧美地区,胆囊结石的发病率已达到了１０％~１５％[１],而在我国的发病率也已达到了５．５６％.世界第一例胆囊切除术是由德国医生LangeＧnbuch１于１８８２年成功施行的,并据此提出了治疗胆囊结石的温床学说,即“切除胆囊不仅因为胆囊内含有结石,而且还因为胆囊能生成结石”[２].至此以后,胆囊切除术已成为治疗胆囊结石的金标准.目前,胆囊切除术的方式包括开腹胆囊切除术及腹腔镜胆囊切除术.开腹胆囊切除术由于其创伤较大,患者恢复较为困难.在１９８７年,首次腹腔镜胆囊切除术成功施行,由于其相对于开腹胆囊切除术手术创伤较小,患者术后恢复较快等优势,逐渐成为外科治疗胆囊结石的主要方式.传统观点认为,胆囊切除术后胆管由于需要一段时间的代偿,会出现代偿性增粗,从而部分代替胆囊的功能,起到代偿的作用.而胆总管下端的括约肌也会出现有节律的关闭或开放,进而满足患者对于消化的需要和要求[３].但目前这种观点仍存在一定的争议.Majeed等[４]认为,胆囊切除术后胆总管并没有出现持续性扩张;Skalicky等[５]则认为,胆囊切除术后胆总管会出现持续性扩张;Hunt[６]在５年的前瞻性研究中发现,胆囊切除术后胆总管的直径从术前的４．０mm增加到术后４．５mm,差异无显著意义.钱章选等[７]曾对３２０例单纯胆囊切除术患者术前、术后胆总管直径的变化进行超声测定,结果表明胆囊切除术后胆总管直径虽有代偿性扩张,但其值仍在正常范围之内;陈颢[８]等研究表明,胆囊切除前、后胆总管直径的变化是一个动态的过程,而不是传统上认为的是一个持久性的变化[９];彭伟雄[１０]和肖宗信[１１]的临床结果均表示,胆囊切除术患者的肝外胆管直径数值,术后３个月均比术前有所增大,术后６个月时逐步回缩至正常水平.Csendes等[１２]通过对８５例行胆囊切除术的患者进行追踪调查,发现在术后１２年患者的胆管直径和术后时没有显著差异,说明这种胆管变化是具有时间依赖性的动态变化过程,而不是我们传统上认为的一个持久性的变化.但__________是他们均只对术后胆管直径的变化进行了研究,对变化的具体机制的研究目前尚未见报道.腹腔镜胆囊切除术后胆总管出现一定程度的扩张,存在多种可能性,包括生理性的代偿性扩张,或者胆管损伤、胆道感染和胆识残留等原因.因此,胆管扩张的原因需要及早地明确并进行相关的处理对患者的后期康复具有非常重要的作用.本研究通过对腹腔镜胆囊切除术患者术前、术后３个月和术后６个月的胆管直径统计分析发现,实验组术前和术后３个月的胆管直径与对照组相比的差异具有显著的统计学意义,P＜０．０５.实验组术后６个月的胆管直径与对照组相比无显著性差异,P＞０．０５.胆管直径在术后３个月出现一定程度的升高,而在术后６个月后又逐渐恢复正常.在分析胆囊切除术后胆管直径与细胞免疫状态的关系时,我们发现,TNFα、IL－４和IL－１０在术后３个月后出现一定程度的升高,术后６个月TNFα、IL－４逐渐恢复正常,而IL－１０的表达有所下降.在TH１/TH２方面,术前对照组和实验组的TH１、TH２和TH１/TH２的差异不具有统计学意义,P＞０．０５.术后３个月,实验组的TH１和TH１/TH２的差异具有显著的统计学意义,P＜０．０５;而实验组的TH２和对照组的TH２的差异不具有统计学意义,P＞０．０５.术后６个月,实验组的TH１和TH１/TH２的差异具有显著的统计学意义,P＜０．０５;而实验组的TH２和对照组的TH２的差异不具有统计学意义,P＞０．０５.胆囊收缩素(cholecystokinin,CCK)作为调节人类胆囊运动的主要激素,是由小肠粘膜I细胞释放的一种肽类激素,在胆囊排空及奥狄括约肌(sphincterofOddi,SO)的运动调节中发挥着非常重要的作用,该类激素的作用方式主要是通过与其受体CCK－AR的结合而实现的[１３].研究显示,胆囊结石患者的CCK表达水平相对于正常患者具有明显的升高,而CCK－AR的表达数量明显地与正常对照组,因此,会出现CCK－AR表达减弱,进一步的恶性循环,最终导致胆囊收缩功能的减弱,且减弱程度与胆囊排空功能的损害程度密切相关.这些结果说明,胆囊结石的患者在术前会出现不同程度的CCK及受体表达水平的改变[１４].而在胆囊切除术后,CCK及受体的表达水平势必也会受到一定程度的影响,进而对胆管的正常运动协调关系产生一定的变化.其他的研究表明,胆囊切除术后,收缩素的变化使奥狄括约肌出现不同程度的功能障碍,舒张不良或不能舒缩,进而导致胆汁排泄的障碍,最终会引发胆总管的扩张或胆汁的淤积,可引发胆管直径的扩张.这也成为腹腔镜胆囊切除术后３个月胆管直径相对于术前和对照组明显扩张的主要原因之一.近年来,研究表明,CCK在TH１/TH２细胞的免疫平衡中发挥着非常重要的调节作用,进而调控多种疾病的发生和发展.TH细胞能够直接反应机体的免疫状态和水平,特别是TH１和TH２细胞.TH１细胞主要分泌IFNγ、TNFα以及IL－１２等细胞因子,参与细胞免疫[１５];而TH２细胞则主要分泌IL－１０、IL－４、IL－６以及IL－５等细胞因子,参与体液免疫.而TH１/TH２则更能客观地反映机体的免疫水平.据文献报道,外科手术的创伤程度能够直接影响TH１/TH２的平衡,手术创伤越大,TH１/TH２比值越小,TH２细胞的分泌更为旺盛,进而增加机体对微生物的易感性.因此我们认为,一方面,CCK可以通过自身对Oddi括约肌的作用影响LC术后胆总管直径的变化;另一方面通过影响TH１/TH２平衡,影响机体的免疫状态和炎症因子的释放,使胆管产生感染或非感染性炎症,从而影响胆管直径的变化.总之,通过对腹腔镜胆囊切除术的胆管直径和免疫状态的分析以及可能机制的探讨,为临床的治疗提供一定的参考和依据.

参考文献[１]KratzerW,MasonR．A,KacheleV．PrevalenceofgallstonesinsonoＧ[graphicsurveysworldwide[J]．JClinUltrasound,１９９９,２７(１):１－７．２]冉瑞图,王训颖．胆道疾病外科治疗的发展[A](黄志强(当代胆道外科学)[M]上海:上海科学技术文献出版社,１９９８,２８６－２９８．[３]ChawlaS,TrickWE,GilkeyS,AttarBM．DoescholecystectomystatusinfluencethecommonbileductdiameterAmatched－pairanalysis．Dig[DisSci．２０１０;５５(４):１１５５－６０．４]MajeedAW,RossB,JohnsonAG．Thepreoperativelynormalbiled[uctdoesnotdilateaftercholecystectomy:resultsofafiveyearstudy[J]．Gut,１９９９,４５(５):７４１５]SkalickyM,DajcmanD,HojsR．EffectofcholecystectomyforgallＧstonesonthesurfaceofthepapillaofVaterandthediameterofthe[commonbileduct[J]．EurJGastroenterolHepatol,２００２,１４(４):３９９６]HuntDR,ScottAJ,ChangesinbileductdiameteraftercholecystectoＧm(y:a５－yearprospectivestudy．Gastroenterology,１９８９,９７[６):１４８５．７]钱章选,朱火根．胆囊切除术后胆总管直径变化的临床观察[J]．临床医学,２００４,２４(１２):２９[８]陈颢,田建伟,李建华．腹腔镜胆囊切除手术前后肝外胆管直径变化的临床研究[J]．中国普外基础与临床杂志,２００８,１５(１０):７６８．[９]WachsbergRH．Respiratoryvariationofextrahepaticbileductdiameter[duringultrasonography[J]．UltrasoundMed,１９９４,１３(８):６１７１０]彭伟雄,熊勇,王心吉等．胆囊切除手术前后肝外胆管直径变化的临床研究[J]．中国保健营养,２０１２,１４:２４２０－２４２１．[１１]肖宗信．王心吉等．胆囊切除手术前后肝外胆管直径变化的临床研究[J]．中国卫生产业,２０１２,２６:１５１．[１２]McDonnellCO,BaileyI,StumpfT,etal．Theeffectoftholecystectomyonplasmacholecystokinin．AmGastroenterol．２００２;[９７(９):２１８９．１３]吴文涌,孟翔凌,徐阿曼．胆管结石患者Oddi括约肌CCK受体与血[CCK水平的意义[J]．安徽医科大学学报,２００５,４０(４):３３８１４]翟秀兰,郝美金,刘欣,等．胆囊结石与胆囊动力学相关的研究[J]．河北医科大学学报,２００７,２８(１):４５[１５]宁殿宾,曹文庆,赵玉哲．胆囊结石与胆囊收缩素及其受体的关系研究[J]．现代中西医结合杂志,２００７,１６(９):１１５７