食道胃手工与吻合器吻合术后吻合口瘘的比较分析

张健李明磊

【中图分类号】R735.1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2011)10-0206-02

食管贲门癌术后吻合口瘘是最常见而严重的并发症，发生率为3%～5%，一旦发生，预后不良，约有半数死亡[1]。我院1998年9月～2008年9月共行食管、贲门癌切除消化道重建手术102例，结果报告如下。

1对象和方法

1.1对象102例患者住院后随机分为两组：A组手工吻合49例，B组吻合器吻合52例。手术前均经线食管钡餐造影及纤维胃镜活检病理证实。A组年龄38～74岁；病变部位：胸下段食管癌23例，贲门癌26例；行弓上吻合20例，弓下吻合29例。B组年龄38～75岁；病变部位：胸下段食管癌25例，贲门癌27例；行弓上吻合21例，弓下吻合31例。全组病例院外均未经其他方法治疗，均为双腔气管插管静脉复合麻醉。两组一般资料经统计学分析，差异无显著性。

1.2方法A组食管胃吻合采用全层间断缝合再水平缝合套埋、加强吻合口一圈。术中剥离食管近侧端保留1.5～2.0cm，断端有喷射性出血最佳；胃游离长度以吻合口无张力为宜；吻合口切缘整齐，缝线间距0.2cm，边距0.5cm，用胃浆肌层水平缝合套埋加强吻合口一圈。B组手术吻合应用美国Johnson-JohnsonSDH型圆形吻合器行机械吻合：将食管和胃充分游离后，近端食管距肿瘤灶5cm以上用荷包钳缝合好荷包线，切开食管壁放入吻合器抵钉座并收紧荷包线，于荷包线下方0.5cm切除病变食管。将胃提至胸部，由贲门残端置入吻合器，中心杆于胃底高点穿出，与抵钉座对合，旋转调节钮使双侧紧贴后，打开保险，用力按压手柄，听到“咔啪”声表示吻合完毕，旋开旋钮退出吻合器，检查切割组织是否呈完整环型。对吻合口近远端行水平褥式缝合3针。

2结果

术后A组发生吻合口瘘2例，在术后的5、7天，其中1例经综合治疗痊愈出院，另1例于发生瘘的第4天因合并严重的心律失常猝死。B组发生吻合口瘘1例，发生在术后的第7天，经综合治疗痊愈出院。使用吻合器机械吻合在提高了手术时间效率的同时降低了吻合口瘘的发生率。详见表1。

表1两组术后主要指标比较

3、讨论

吻合口瘘是食管及贲门癌术后最严重的并发症，尤其是胸内吻合口瘘一旦发生，常常危及病人的生命。导致吻合口瘘原因如下：（1）重度营养不良使吻合口愈合差；（2）癌毒性造成贫血使吻合口难以愈合；（3）吻合技术操作不精确造成吻合口瘘，如食管胃组织分离时血管破坏过多，吻合口两端张力过大等。

吻合器吻合在食管贲门癌手术中减少吻合口瘘的作用：通过本组实验分析我们认为机械吻合能缩短吻合时间，减少术中食管和胃残端的暴露时间，减轻局部污染，同时机械吻合后食管与胃黏膜对合整齐，组织反应轻，有利于吻合口愈合[2]。本资料显示机械吻合组平均手术时间短、吻合口瘘发生率低，差异有统计学意义。但吻合器吻合也不是尽善尽美的，要减少机械吻合后吻合口瘘的发生应注意：（1）荷包缝合时尽量使用荷包缝合器，使黏膜对合的针距、深浅均匀一致，以减少黏膜漏缝及食管组织嵌入吻合口的机会；（2）要选择血管较少的胃壁进行吻合；（3）借用胃切口送入吻合器进行吻合，即可简化手术操作，也可避免发生胃壁或其他切口的并发症[3]；（4）为避免吻合器对合时压力过大造成组织碾挫，压力应控制在绿色范围内，以指针在中部与后1/3之间较合适，当然术中要根据病人的食管及胃壁厚度适当增减；（5）吻合完成后应认真检查吻合口情况，对可靠程度要有正确评估。如出现可能造成瘘的情况，要及时采取补救措施，如不能纠正，则予重新游离食管进行吻合，切不可存在侥幸心理[3]。

机械吻合操作虽方便、容易操作，但手工吻合是基本功，当特殊条件不适合器械吻合或器械吻合失败时，仍需要手工修补。为了提高手法吻合的成功率应当注意：术中游离胃时要避免过度牵拉、搓捏食管及胃壁致胃壁挫伤、撕裂，术后胃黏膜出血甚至穿孔；因为食管的滋养血管呈节段性分布，游离主动脉弓上食管时尤其要注意食管血运，术中剥离食管近侧端保留1.5～2.0cm，断端有喷射性出血最佳；游离胃时要尽量保留胃右动脉及胃网膜左右动脉的交通支，胃游离长度预计吻合后无张力为度，保证胃断端有活动性出血；注意食管腔与胃造口匹配，吻合口切缘整齐，尽量做到等边、等宽、等周径，使吻合处承受张力平均，血供均匀；打结时不要过分牵拉或结扎过紧，以免造成缝线切割组织影响吻合口血供[4]。

无论是手工吻合还是机械吻合，术后保持胃管、胸腔引流管通畅，避免吻合口浸泡在胸液内愈合不良或形成感染灶，鼓励患者早咳嗽、咳痰，以充分的营养支持等综合治疗预防吻合口瘘都是非常必要的。

参考文献

[1]黄捷，食道癌术后吻合口瘘的预防和诊治[J].江西医学院学报，2007,47（5）：55.

[2]方志潮，洪喜鹏，洪文光.机械吻合在食管和贲门癌手术中的临床研究[J].医师进修杂志，2005,28（9）：10-11.

[3]王宪东，刘大治，赖小刚，等.食管胃器械吻合术后吻合口瘘原因分析[J].沈阳部队医药杂志，2007,20（2）：127-128.

[4]叶韶峰.连续40例食管贲门癌食管重建术后无吻合口瘘临床分析[J].当代医学杂志，2007,14（11）：77-79.