立妥西单抗联合泼尼松治疗难治性ITP前后免疫功能的变化

徐丽1艾克拜尔1吐尔逊江1刘加军1,2

（1新疆喀什地区第一人民医院血液科844000；2广州中山大学血液学研究所510630）

【摘要】目的探讨用立妥西单抗（美罗华）治疗特发性血小板减少性紫癜（ITP）治疗前后免疫功能的变化。方法检测治疗前后血清免疫球蛋白定量(Immunogloblin,IgG、IgM、IgA)。用流式细胞术(Flowcytometry)检测治疗前后CD3+、CD4+、CD8+、CD20+细胞数。结果治疗前后血清IgG、IgM、IgA无明显变化,CD3+、CD4+、CD8+细胞数无明显变化。治疗后CD20+细胞数明显下降。结论小剂量美罗华是一种高效、安全治疗免疫性血小板减少症的药物。

【关键词】美罗华特发性血小板减少性紫癜免疫功能

【中图分类号】R554+.6【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）28-0048-02

特发性血小板减少性紫癜（ITP）是指因B细胞过度活化，分化成浆细胞并分泌的异常免疫状态，造成血小板破坏增多的综合症，是临床上最常见的出血性疾病之一。目前该病治疗上仍首选肾上腺糖皮质激素，约2/3的患者可获得长期反应。激素无效的病例可以选择脾切除，也有较高反应率。但仍有15%-20%病例复发，成为慢性难治性ITP，治疗困难较大，以大剂量免疫球蛋白和免疫抑制剂为主。前者治疗费用贵，持续时间短；后者效率低，有骨髓抑制，不可逆性神经炎、继发肿瘤的严重不良反应。人们不断探求新的药物及方法来改善慢性特发性血小板减少性紫癜（cITP）患者的预后。立妥西单抗（美罗华）是抗CD20人鼠嵌合型单克隆抗体，特异性结合B细胞表面的CD20抗原，通过多种机制清清楚体内B淋巴细胞，已经开始在ITP中应用，特别是cITP。

1、资料与方法

1.1一般资料慢性难治性ITP患者4例，均符合《血液病诊疗标准》（张之南主编）。其中，1名男性，3名女性，平均37.3岁，平均病程4.6年。既往治疗有足量肾上腺糖皮质激素加至少2次免疫球蛋白，联合/不联合免疫抑制剂（长春新碱）。其中有三例已行脾切除治疗。

1.2治疗方法美罗华由美国罗氏公司生产，每次100mg静脉点滴，每周治疗1次，连续四次，同时给予强的松(1mg/kg/d,4周后减量，每周减量2.5-5mg)。治疗前常规测肝炎病毒均均阴性。首次给药前肌肉注射异丙嗪25mg抗过敏治疗。治疗中每小时测血压、脉搏1次，并给与心电监测。

1.3毒副作用全部病例均出现静脉输注相关事件：包括一过性头痛（2例）、恶心（2例）、寒战、发热（2例）、皮疹（1例）。上述症状均出现在首次治疗后的30min-2h内，减慢输液速度或暂停输液后，上述不适症状缓解或消失。

1.4治疗疗效全部病例未出现血液学毒性。治疗前血小板数分别为8.6Χ109/L、7.3Χ109/L、3.2Χ109/L、7.9Χ109/L，治疗后血小板上升时间分别为6周、8周、5周、5周，随诊6个月，血小板最终稳定在60-70Χ109/L、65-75Χ109/L、40-50Χ109/L、45-55Χ109/L。所有病例临床症状均好转，脱离输血，持续疗效达4个月以上。

1.5研究方法

治疗前组：于入院24小时内空腹抽静脉血，测定血清免疫球蛋白(Immunogloblin,IgG、IgM、IgA)含量、CD3+、CD4+、CD8+、CD20+细胞数。治疗后组：予治疗四周后空腹抽静脉血测定血清免疫球蛋白(Immunogloblin,IgG、IgM、IgA)含量、CD3+、CD4+、CD8+、CD20+细胞数

1.6统计学方法

结果以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用配对t检验。

2、结果

美罗华治疗ITP前后各项的变化见表1。

表1美罗华治疗ITP前后各项的变化

3、讨论

3.1ITP患者的血小板表面存在自身反应性免疫球蛋白，主要是通过肝、脾的单核巨噬细胞系统的免疫机制介导血小板破坏，致敏的血小板与脾脏巨噬细胞Fc受体相互作用，随后被吞噬。目前研究证明，由于患者T细胞调节紊乱，导致B细胞功能异常，产生针对自身血小板的IgG抗体，导致血小板破坏增多。

3.2CD20抗原是一种非糖基化的细胞膜磷蛋白。目前的研究发现，CD20抗原单核是信号传导通道符合物的一部分，其功能类似于钙离子通道，参与调节B淋巴细胞的增长和分化。CD20抗原的表达严格限制在晚期的前淋巴细胞和成熟B淋巴细胞。在造血干细胞、祖细胞和其他正常组织中没有CD20抗原的表达。当B淋巴细胞分化为分泌体的浆细胞时，CD20抗原不会发生内在化，也很少发生基因修饰和脱落，因此可以保持高浓度的抗原抗体结合。CD20是免疫资料的理想作用位点。

3.3美罗华是采用基因工程研制的人鼠杂交的CD20抗体，由鼠抗CD20单克隆抗体可变区Fab和人IgG1抗体恒定区Fc片段构成，含1328个氨基酸，分子量约144kD。这种人鼠嵌合抗体将鼠抗体的抗原结合部位装配至人类抗体的框架中，人类Fc结构域可更有效的与人类补体和效应细胞发生反应，更高效的介导细胞凋亡，同时有助于减低抗体的免疫源性。美罗华通过人IgG1恒定区与效应细胞的Fc受体结合，介导补体依赖性细胞毒和抗体依赖性细胞毒作用溶解CD20细胞。美罗华对B细胞的杀伤效应与其表面CD20抗原的表达水平具有显著相关性。此外，美罗华还能抑制细胞增殖，直接诱导B淋巴细胞凋亡。因此在ITP中，美罗华可快速持久的清除循环中的B淋巴细胞，减少自身抗体的产生，从而将少血小板的破坏。

4、小结

美罗华是第一个被美国FDA批准用于治疗肿瘤的单克隆抗体制剂，通过与B细胞表面抗原CD20结合，介导补体依赖性细胞毒和抗体依赖性细胞毒作用，对CD20肿瘤细胞及功能异常的B细胞造成相对特异性杀伤。为治疗难治性特发性血小板减少性紫癜提供了一条新的途径。

参考文献

[1]钟亚华，谢丛华抗CD20单克隆抗体美罗华治疗B淋巴瘤的研究进展国外医学输血及血液学分册，2002,25,60-63.

[2]侯明成人ITP的诊断和治疗专家共识中华血液学杂志，2009,30（9）：464-470.

[3]周泽平B细胞清除治疗（美罗华）在ITP的临床应用进展国际输血及血液学杂志，2006，29（6）：495-496.

[4]SalehMN，GutheilJ,MooreM,etal.Apilotstudyoftheanti-CD20monoclonalantibodyrituximabinpatientswithrefractoryimmunethrombodytopenia[J]Blood,2002,96:252a.

[5]PerottaA,SunnebergTA,ScottJ,etal.Rituxaninthetreatmentofchronicidiopathicthrombocytopenicpurpura[J].Blood,1999,94:49a.

本课题受广州市科技计划项目（基金号：2010J-E111)）、广东省科技计划项目（基金号：(No.2010B030700006).）广东省自然科学基金项目（基金号：10151008901000243）