抗缺血和抗心绞痛的急诊治疗

纪伟英

（哈尔滨市急救中心150000）

【关键词】急诊急救内科

【中图分类号】R459.7【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2014）18-0182-01

对所有急性胸痛怀疑ACS，主要针对UA/NSTEMI患者，来急诊早期要行床旁连续心电图监测。检测脉氧饱和度<90%、有呼吸性窘迫或有低氧血症等高危特征的ACS患者应予吸氧。对所有UA/NSTEMI患者发病后前6小时都可给氧治疗。

1药物治疗的选择包括

1.1对应用硝酸甘油后不能控制缺血性胸部不适的UA/NSTEMI患者，如无禁忌证，在抗缺血治疗的基础上可静脉应用盐酸吗啡。收缩压<90mmHg或较基线值减低≥30mmHg、有严重心动过缓(<50次/分钟)、心动过速(>100次/分钟)的UA/NSTEMI患者，如无心力衰竭症状或右心室梗死，不应使用硝酸盐类[1]。

1.2对无低血压(收缩压>100mmHg或较基线值低30mmHg)或禁忌证患者，前24小时内应口服ACEI，对不能耐受ACEI却有临床、放射学证据或EF≤0.40的UA/NSTEMI患者，应当使用血管紧张素受体阻断剂。对无肺充血或左室射血分数≤0.40的UA/NSTEMI患者，如无低血压(收缩压100mmHg或较基线值低30mmHg)或禁忌证，前24小时内口服ACEI是有益的。因可增加发生低血压的危险，在UA/NSTEMI发生后的前24小时不应给患者静脉内ACEI(合并顽固性高血压患者可能除外)。

1.3因使用非甾体抗炎药物(阿司匹林除外)与死亡率、再梗死、高血压、心力衰竭和心肌破裂的危险增高有关，UA/NSTEMI患者应停用非选择性或环氧合酶(COX)-2-阻止剂，在UA/NSTEMI患者住院期间也不应使用非选择性或环氧合酶(COX)-2-阻止剂。

1.4无下述情况就诊时合并高血压的UA/NSTEMI患者可静脉使用β受体阻滞剂治疗：①有心力衰竭体征；②有低心排状态证据；③心源性休克发生危险增加；④其他：β受体阻滞剂相对禁忌证(PR间期>0.24秒、二度或三度心脏阻滞、活动性哮喘或反应性气道疾病)。有β受体阻滞剂禁忌证、心力衰竭体征、低心排状态或其他心源性休克危险因素的UA/NSTEMI患者，静脉用β受体阻滞剂可能有害。如果已足量应用β受体阻滞剂和硝酸盐类之后，缺血反复发作的UA/NSTEMI患者，如无禁忌证，可口服长效非二氢吡啶钙拮抗剂，但未使用β受体阻滞剂时不应使用速效的二氢吡啶钙拮抗剂。

1.5对强化药物治疗后，仍有持续性或频繁发作严重缺血，冠状动脉造影前后血流动力学不稳定，有心肌梗死机械性并发症的UA/NSTEMI患者，可应用主动脉内气囊反搏装置。

1.6已使用磷酸二酯酶抑制剂治疗勃起功能障碍的UA/NSTEMI患者不应使用硝酸甘油或其他硝酸盐类。

2抗血小板治疗

2.1ACS患者到达医院后应尽快给予阿司匹林，并长期应用。对于高敏或有严重胃肠不适的患者，应使用氯吡格雷(负荷剂量后每天维持剂量)。对有胃肠出血病史的患者，单用或联合应用阿司匹林和氯吡格雷时，应当同时应用能够最大程度减少胃肠出血复发的药物(如质子泵抑制剂)。

2.2对选择早期有创治疗的ACS患者，在行诊断性冠状动脉造影前，应开始阿司匹林加其他抗血小板治疗：使用氯吡格雷或静脉糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂。只有血管造影无明显延迟，且可施行PCI时，阿昔单抗是选择药物，否则静脉用依替巴肽或替罗非班是首选的糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂。

2.3对选择早期保守策略的ACS患者，人院后尽快在阿司匹林和抗凝治疗基础上加用氯吡格雷，并且至少用1个月，理想的是1年。对应用氯吡格雷、阿司匹林和抗凝治疗后仍然有复发性缺血性胸痛，在血管造影前可使用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa拮抗剂。

2.4对选择早期保守策略的ACS患者，如反复出现缺血症状、心力衰竭或严重心律失常，应行诊断性血管造影。在血管造影前，除用阿司匹林和抗凝治疗之外，还应加用静脉依替巴肽或替罗非班或氯吡格雷[2]。

2.5对选择早期有创策略的ACS患者，在行诊断性血管造影前，如果选择比伐卢定抗凝，且在计划做心导管检查或PCI前6小时使用氯吡格雷至少300mg，则可以不用静脉内糖蛋白Ⅱb/Ⅲa拮抗剂进行治疗。

3抗凝治疗

一旦UA/NSTEMI患者就诊，应尽可能在抗血小板治疗基础上加用抗凝治疗。

3.1对选择有创策略的患者，应用证明有效的证据级别：A的方案(包括依诺肝素和普通肝素)和证明有效的证据级别：B的方案(包括比伐卢定和磺达肝睽钠)。

3.2对选择保守治疗策略的患者，应用依诺肝素或普通肝素或磺达肝睽钠，这些已经证明有效的方案。

3.3对选择保守治疗策略并且有出血危险增高的患者，优先选择磺达肝睽钠。对选择早期保守治疗策略的UA/NSTEMI患者，与普通肝素比较，优先选择依诺肝素或磺达肝睽钠进行抗凝治疗，除非计划在24小时内施行CABG。

参考文献

[1]巢振南等，《现代临床急诊医学》，人民军医出版社，1996.

[2]张少泉等，《急救医学与急救技术学》，中国医学科技出版社，1994年.