地塞米松用于脑脊液置换治疗蛛网膜下腔出血的临床观察

马婷

（佳木斯市中心医院，黑龙江，佳木斯，154002）

【摘要】目的：探讨地塞米松用于脑脊液置换治疗蛛网膜下腔出血的效果。方法：全部病例按顺序随机分成治疗组与对照组各50例，治疗组在常规治疗基础上，采用地塞米松进行脑脊液置换。结果：症状改善、再出血、脑血管痉挛发生率及死亡率，两组对比有显著差异。结论：地塞米松置换血性脑脊液能降低颅内压，改善脊液循环，防止蛛网膜粘连，消除血管活性物质，缓解脑血管痉挛，提高患者生存质量。

【关键词】蛛网膜下腔出血；脑脊液置换；地塞米松

【中图分类号】R9【文献标识码】A【文章编号】

蛛网膜下腔出血(SAH)是神经科常见病，病死率高的重要原因是并发症多且凶险，近年来我们应用腰穿脑脊液置换疗法结合常规方法对50例首次发病的原发性蛛网膜下腔出血患者进行治疗，获得满意效果，现报告如下。

1临床资料与方法

1.1一般资料2013年6月至2014年12月收治我科的蛛网膜下腔出血病人100例，随机分为2组。治疗组男28例，女22例，年龄31~68（平均47.3）岁。对照组男27例，女23例，年龄32~66（平均49.1）岁。均在发病后48小时内入院。诊断标准为急性起病伴剧烈头痛、呕吐、颈强与脑膜刺激征，腰穿为血性脑脊液，入院后无呼吸困难及脑疝。两组病例均作CT或MRI检查，环池、侧裂池、基底池、大脑丛裂池呈高密度影。两组间的发病时间、诱因、年龄、伴发疾病、既往史、神经功能缺失无显著差异(p>0.05)。

1.2治疗方法

在采取安静卧床休息、控制血压、脱水、抗纤溶止血、止痛、镇静、应用钙离子拮抗剂、脑细胞活化剂及防治感染、维持水电解质、酸碱平衡等常规治疗的基础上，治疗组加用脑脊液置换术。方法：常规腰穿，测脑脊液初压，首次缓慢(0.4~1ml/分)放出3ml血性脑脊液，同时缓慢注入无菌生理盐水4ml，停留1min后再放出脑脊液4ml，同上注入生理盐水4ml，每次置换重复4～6次，在最后一次注入的生理盐水中加入5mg地塞米松，确保盐水、地塞米松液的总容积与前次放出的脑脊液量相等，缓慢注入蛛网膜下腔。置换次数与时间间隔视病情及脑脊液血染程度而定。一般每天或隔天一次，直到临床症状显著改善。

1.3统计学处理

数据以`x±s表示，作t检验。

2.结果

2.1临床症状的改变头痛改变：治疗组第1次置换后，全部患者头痛均有不同程度改善，其中有18例患者头痛基本消失；第2次置换后，有34例患者头痛基本消失。从第1次置换后开始计算，头痛消失时间平均为4.81d，而发病开始算头痛持续时间1～7d。对照组从发病开始算头痛持续时间14～23d。脑膜刺激征改变：治疗组所有患者在第1次置换后脑膜刺激征均有较明显改善，随着时间推移逐渐消失，持续时间8～15d，而对照组脑膜刺激征持续时间21～25d。两组相比治疗组比对照组在缓解头痛及改善脑膜刺激征方面疗效显著。

2.2并发症的比较急性再出血：治疗组2例，对照组3例，无显著差异(P>0.05)；脑血管痉挛或脑梗死：治疗组5例，对照组15例，有显著差异(P<0.01)；交通性脑积水：治疗组0例，对照组8例，有显著差异(P<0.01)；病死率：治疗组2例，对照组10例，有显著差异(P<0.01)。

3.讨论

原发性蛛网膜下腔出血是常见急性脑血管病之一，病因多为颅内动脉瘤、脑血管畸形，易反复出血，宜手术治疗以去除病灶。但手术治疗创伤大，患者不易接受。常规内科治疗后，有不少患者也能逐渐恢复但症状消失慢，且易出现并发症。近几年，我们应用腰穿脑脊液置换疗法加常规内科疗法治疗蛛网膜下腔出血，结果显示症状消失快，并发症少。

蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛是蛛网膜下腔出血致死致残的重要因素之一，其发生率约33%～66%[1]。导致脑血管痉挛的物质有氧合血红蛋白、内皮素(ET)等，其中最引人注目的是氧合血红蛋白，它除具有直接收缩血管的作用外，更重要的是通过对血管内皮细胞的作用，影响ET和NO的平衡，使ET增高引起强力的缩血管作用[2]，蛛网膜下腔出血后氧合血红蛋白逐渐从红细胞中释放，3d后达高峰[3]。及早清除脑脊液循环中的红细胞，可以减少氧合血红蛋白的释放从而达到减少脑血管痉挛的目的。反复脑脊液置换可以将一部分血液及其释放的有害因子弃掉，给予地塞米松鞘内注射，可以减少脑脊液循环通路的粘连[4]。因而对预防脑血管痉挛的发生起到积极作用。

脑积水是另一主要致残的因素。蛛网膜下腔出血并发脑积水的发生率在10%～30%左右。有研究表明[5]，颅内积血吸收越慢，脑室扩张持续时间越长，形成永久性损伤的可能性越大，易造成交通性脑积水。腰穿脑脊液置换可清除蛛网膜下腔积血，减少因血性脑脊液吸收引起的蛛网膜下腔阻塞而发生的迟发性交通性脑积水。

采用脑脊液置换术有以下优点：能迅速降低颅内压，减轻头痛、呕吐，缓解颈强直，预防脑疝形成，本组20例置换3~5次颈强直缓解，头痛减轻，且无1例发生脑疝；改善CSF循环，有利于CSF吸收，防止蛛网膜粘连及正常颅压性脑积水，因为大量血液进入蛛网膜下腔，未吸收部分可致局部粘连引起脑脊液回流障碍而产生交通性脑积水，这是造成SAH患者死亡致残的又一主要因素；通过CSF置换可消除蛛网膜下腔积血对血管壁的刺激以及氧合血红蛋白和血小板裂解释放的血管活性物质[6]，以防止脑血管痉挛(CVS)，本资料表明，治疗组CVS在2周内发生率10%，对照组30%，两者有显著性差异；椎管内注入等量的生理盐水可保持颅内压相对稳定，又能稀释含血的CSF，减轻有害刺激.地塞米松可抗炎，抗自由基，减少渗出，预防蛛网膜粘连，减轻脑水肿；SAH时颅内高压，各部位脑组织受到的压力是均匀的，只要控制好流速，使脑脊液缓慢流出，一般不会发生脑疝(本组无一例发生)，但SAH已形成脑疝时，应停止CSF置换；受心肾功能影响较少；只需床边操作及简单器械，安全性大，费用低，患者及家属易接受。CSF置换疗法并可为以后根治性手术打下良好基础，对于有其他疾病而药物应用受限或暂不宜手术者，更具有独特优越性。

参考文献

[1]饶明俐，林世和.脑血管疾病[M].北京：人民卫生出版社，2002：157-170.

[2]邵国富，张志琳，楚冰，等.血性脑脊液对内皮细胞分泌内皮素和一氧化氮的影响及药物干预的研究[J].中华神经科杂志，1999，32(5)：316.

[3]王政伟.脑血管痉挛的回顾[J].国外医学.神经病学神经外科分册，1998，25(2)：79-82.

[4]范玉兰，卢瑛，赵姝哲，等.脑脊液置换鞘内注射地塞米松治疗老年人脑室内出血疗效观察[J].中国误诊学杂志，2005，5(3)：517-518.

[5]吕晓红，王雪，张铁岩，等.蛛网膜下腔出血后脑室扩张及腰穿放液治疗的临床研究[J].中风与神经疾病杂志，1999，16(5)：48-49.

[6]王向宁.蛛网膜下腔出血继发脑血管痉挛的病理机制新进展.国外医学#脑血管疾病分册，1994，3：164.