重症患者机械通气的气道管理

梁慧

【摘要】目的人工气道是为了保证危重患者气道通畅而在生理气道与空气或其他气源之间建立的有效连接，将导管经上呼吸道置入气管或直接置入气管所建立的气体通道。人工气道建立以后,导管的固定、气囊的管理、口腔的管理、分泌物吸引、气道湿化、预防医源性疾病在气道管理中都非常重要,如果对危重患者人工气道护理不当,不但影响使用效果,而且会导致多种并发症。因此科学管理和使用人工气道，确保人工气道通畅成为护理探索和研究的重点，现将临床人工气道的护理、管理方法进行总结。

【关键词】人工气道危重患者护理

【前言】

常见的人工气道包括:经口气管插管术、经鼻气管插管术和气管切开术。人工气道是将导管经鼻/口插入气管或气管切开所建立的气体通道，因此使一些上呼吸道正常的生理功能丧失，如呼吸道对吸入气的加温、加湿作用和部分内防御功能[1]；另外，气管插管或气管切开，均可产生一系列并发症，有些可直接威胁患者的生命，所以在机械通气治疗中气道管理工作应做到细致认真。下面简单总结一下机械通气过程中人工气道管理体会。

1气管导管管理[2]

1.1气管导管位置

首先检查气管导管是否置于适当位置，气管插管(ETT)正确的深度：①经口：门齿22±2cm；②经鼻：鼻孔27±2cm；③儿童：口唇12±(年龄/2)；④气管导管距隆突2-3cm；⑤成人插管深度约22cm～23cm。位置不易确定的，可用胸部x线片和支气管镜确定导管位置，插管时要注意防止导管脱出。

1.2定时检查导管位置

插管过深容易与隆突接触，进入主支气管，特别容易造成右主支气管单侧肺通气。导致肺部气流不畅、肺不张和肺泡低通气等。在呼吸机上显示为气道峰压和平台压增高。

套绳松弛容易引起插管过浅，病人的肿胀组织消肿也会使原本比较紧的套绳松弛，如果不及时将拉紧绳套会造成导管脱出。气管切开患者要特别注意这一点，在做完气管切开术后的5天内要特别关注套管是否脱出，这个时候套管脱出是十分危险的，由于窦道尚未形成，套管脱出的话，气管导管将很难再重新插入气管，同时导管脱出或移入食管也可造成患者死亡，因此在进行气道管理时要特别注意导管位置的深浅是否合适。

1.3套管松紧度适宜

以上的情况中介绍套管松弛引发的后果，临床上在使用套管时要选用盘带，一般不适用绷带，主要是绷带这种材料容易松开，造成套管脱落。在套管插入之后要保持清洁卫生，盘带使用时要保持清洁，发现污染及时调换。气管切口处套管周围的皮肤，更加容易受到细菌的感染，每天除了必要的消毒和调换开口纱布，还要随时检查纱布是否被痰液污染，这时也要更换纱布。

2气囊管理

2.1选择气囊类型

气囊类型有高压低容、高容低压、等压气囊，目前多选高容低压气囊，充气时气囊呈圆柱状，圆柱状的气囊可以使气体均匀膨胀、气管接触面积大，减少气管壁所受压力和因气囊压迫而导致的气管翻膜缺血坏死。

2.2气囊充气

气囊充气完成后,整体会压迫在病人的气管壁上，这样可以达到封闭固定的效果。充气时要保证气囊中气体的量，充气过多,造成内部压力过高,气囊压迫增强，气管黏膜血流受到阻碍,引起黏膜损伤。充气太少，引起内部压力过低,这样气囊不能完全封闭住它与气管间的空隙。手术中标准的气囊压力<毛细血管灌注压(18.5mmHg)。在对气囊充气时可采用两种方法最小闭合容量技术(MOV)、最小漏气技术(MLT）。最小闭合容量技术是将听诊器置于气管处，向气囊内注气直到听不到漏气声为止。然后抽出0.5MmL气体，可闻及少量漏气声。再注气，直到吸气时听不到漏气声为止。由于气囊放气时间短,气囊压迫气管黏膜毛细血管，导致血液流畅不顺，难以恢复正常，影响其通气功能，现代观点不主张常规定期放气。

3口腔护理[3]

插入气管后，由于不能自己清理，患者口腔和咽喉部的分泌物容易进入下呼吸道造成污染，据数据统计，0.01mL的咽喉部分泌物含有106～108个细菌，因此在护理中要注意口腔卫生，及时清除掉口腔残留物。操作是先将套管气囊充足气，将患者头偏向一侧，然后让患者将分泌物抽吸干净，最后帮助其进行口腔擦洗。

4吸痰管理[4]

建立人工气道后的患者，会厌失去作用，咳嗽反射降低，使咳痰能力丧失。吸痰可以保持气道通畅，改善通气和控制感染。

严格无菌操作，掌握正确吸痰技术。吸痰前给予吸纯氧2-3分钟，根据病人痰液情况判断是否气管内滴入药液，检查吸引负压，检查吸痰管有效期及包装,右手带无菌手套持吸痰管保持无菌,开放气道，迅速并轻轻地插入直到遇到阻力，边旋转边吸引，时间<10-15秒，同时观察生命体征及痰液性质、量、颜色,吸痰后再给予2-3分钟纯氧或根据病人情况逐渐将吸入氧浓度调回至原条件,用水冲洗负压吸引管，将吸痰管缠绕手中，翻折右手手套，扔入医用垃圾,听呼吸音，观察患者有无不良反应,洗手并记录。

吸痰频繁进行容易造成呼吸道损伤。可间隔lh～2h对患者听诊，如出现痰鸣音或呼吸机气道峰压升高，脉博氧饱和度降低，应立即吸痰。

5人工气道的湿化

建立人工气道以后，呼吸道加温、加湿功能丧失，湿化不足的气体进入气道引起呼吸道纤毛运动功能减弱，造成分泌物排出不畅，使其清除分泌物的能力下降,造成分泌物堆积,气管导管被阻塞，容易发生感染。同时分泌物堆积也会使肺部气管气流不畅，造成肺不张、肺顺应性下降,使通气量减少。因此必须做好人工气道的湿化管理。

6拔管前后的护理[5]

患者拔除气管导管前，要保证气道保护反射完整，食管不易返流误吸，喉头和上气道没有堵塞物，然后要观察痰液情况，防止痰液阻塞和返流等。拔管常安排在上午，lh～2h前静脉用地塞米松5mg～10mg，然后将拔管步骤和拔管后注意事项向患者说明，备好可更换的各种插管器具。清理气囊上方的储留物；将气囊完全放松拔出导管，经鼻导管吸入充分湿化的氧;鼓励用力咳嗽咳痰，拔管后仔细观察病人有无喉痉挛、喉头水肿的征象等。

7控制医源性呼吸道感染，医务人员严格遵守无菌操作和原则

医务人员在接触到呼吸道分泌物后要彻底洗净双手，防止交叉感染。病房地面、物体的表面用含氯消毒液擦拭，每日2次，空气用紫外线消毒每日1次2小时，紫外线循环风消毒3次共6小时。严格控制探望人员流动，控制探视时间，探望者应穿隔离衣及鞋套。

参考文献

[1]周建新,席修明.机械通气与呼吸治疗[M].北京:人民卫生出版社,2007:127.

[2]张波,高和.实用机械通气治疗手册[M].北京:人民军医出版社,2006:518-520.

[3]肖正伦.危重症监护医学与ICU[M].广州:广东人民出版社,2004:346.

[4]姜超美,白淑玲.人工气道后痰液粘稠度的判别方法及临床意义[J].中华护理杂志,1994,29(7):434.

[5]苏鸿熙.重症加强监护学[M].北京:人民卫生出版社,1996:259.