骨搬移术治疗上肢长段骨缺损的临床效果观察

张英民薛伟郭洪生陈伟王培霞黄秀君史书

（邯郸市中心医院骨科河北邯郸056000）

【摘要】目的：探讨骨搬移术治疗上肢长段骨缺损的方法和疗效。方法：选取2012年6月到2015年1月，采用彻底清除病灶，切除长段死骨，取对侧带血管腓骨游离移植一期修复胫骨缺损的方法，治疗骨搬移术治疗上肢长段骨缺损患者64例。年龄10～45岁。病程6个月～8年，平均2.8年。其中血源性骨髓炎12例，创伤性骨髓炎52例。结果：术后64例随访12～45个月，2周内肢体炎性反应均消退，窦道愈合率达93.5%，窦道不愈合者经二次窦道清除后愈合。移植腓骨瓣骨折2例，经石膏固定2个月后愈合。21例携带皮瓣全部成活。X线片示移植腓骨均愈合，愈合时间4～6个月，平均4.2个月。结论：对上肢长段骨缺损患者采用骨搬移术治疗骨缺损，该术式能有效控制感染、缩短疗程及减少手术次数。

【关键词】骨搬移术；上肢长段骨缺损；临床

【中图分类号】R681.7【文献标识码】B【文章编号】1003-5028（2015）7-0173-01

创伤、感染、先天性骨病及肿瘤切除所致的节段性长骨缺损的治疗一直是骨科的难题和研究热点。一般认为，小于6em的节段性缺损多可通过传统的自体皮质松质骨或人工骨移植基本恢复患肢的长度和功能；而大段长骨缺损的修复则较为复杂，目前临床运用最广泛的方法为带血供的自体骨移植、李拉成骨技术以及同种异体骨移[1]。选取2012年6月到2015年1月上肢长段骨缺损患者64例，进行骨搬移术治疗治疗，现报告如下。

1资料及方法

1.1一般资料

选取2012年6月到2015年1月上肢长段骨缺损患者64例，本组男47例，女7例。年龄10～45岁。病程6个月～8年，平均2.8年。其中血源性骨髓炎12例，创伤性骨髓炎52例。上段15例，中段28例，下段21例。

1.2治疗方法

1)麻醉和体位采用硬膜外麻醉，病人取仰卧位，下肢外旋，或采用俯卧位，下肢外旋置于手术台上。

2)骨瓣切取(1)T-术切口：取小腿后侧Henry入路。切口起自腓骨头，沿股二头肌腱斜向后上方5.6cm，再沿腓骨外侧向下延伸至所需长度，切口下段略呈弧形向后外侧。(2)显露血管蒂：切开皮肤及小腿筋膜，先在股二头肌腱后下缘分离腓总神经，并向远侧游离至腓骨长肌入口处，予以保护[2]。自上而下，钝性分离腓骨长、短肌与比目鱼肌间隙，向后拉开比目鱼肌，在腓骨短肌起始部的上缘，即可见腓动、静脉从后上方斜行向下进入该肌，锐性分离附着于腓骨外面的腓骨长短肌，以腓骨滋养血管进入腓骨处为中心。(3)腓骨瓣切取：按受区所需长度，在腓骨近、远端选好截骨平面，用线锯截断腓骨。将腓骨按其长轴向后旋转，锐性分离腓骨前面的深肌及骨间膜，继之将腓骨段改向前旋转以便清楚显露后侧组织，沿腓动、静脉切开部分足长屈肌及胫骨后肌，使腓骨后侧保留0.5—1.0cm肌袖。先切断远端腓骨血管束后，在移植腓骨段已充分游离的情况下进一步游离上端血管[3]。

3)移植重建跟骨(1)重建跟骨时切取腓骨的长度应为跟骨实际缺损的2倍，根据跟骨缺损的大小和形状，一般将腓骨对折锯断，但不切断骨膜和肌袖，保持腓动脉的连续性，用细线将对折后腓骨骨膜缝合固定成一体。(2)受区清创后，根据缺损的范围，在跟骨残端或距骨上调整好跟距角，将对折后的腓骨用双克氏针贯穿固定。(3)与受区血管在显微镜下吻接，注意血管蒂张力不要过高，不能扭曲、压迫血管，必要时行血管移植。(4)同时伴有皮肤缺损时，可采用小腿外侧游离皮瓣与腓骨组合移植，既先将皮瓣与腓动脉串联吻合，再与受区血管吻合。小腿局部皮瓣可用情况下，也可采用局部皮瓣转移或交腿皮瓣加游离腓骨移植方法[4]。

1.3疗效评价

按Enneking等评价系统，包括肢体疼痛、活动功能、自我感觉、支具使用、行走能力、步态改变等6项指标，每项得分0～5分，6项总分除以满分30分取百分数，即为患肢功能达到正常肢体的百分数。

2结果

术后64例随访12～45个月，2周内肢体炎性反应均消退，窦道愈合率达93.5%，窦道不愈合者经二次窦道清除后愈合。移植腓骨瓣骨折2例，经石膏固定2个月后愈合。21例携带皮瓣全部成活。X线片示移植腓骨均愈合，愈合时间4～6个月，平均4.2个月。

3讨论

长骨缺损以创伤后合并感染多见。由于感染后的骨缺损，多半在局部形成广泛皮肤瘢痕，且与骨组织紧密粘连，尤在胫骨骨缺损多见[5]。因而在治疗骨缺损前，必须先修复软组织，可改善局部血运，也便于局部行植骨手术，骨缺损的修复常用的有几种方法：①全腓骨移植，整块腓骨移植治疗尺桡骨缺损，是一种较理想的方法。因腓骨为管状形，比胫骨骨板更为坚硬，也不增加局部体积，便于软组织缝合。儿童的胫骨缺损可用腓骨移植，术后固定时间要充分，以防腓骨骨折[6]。②双重外置植骨：适于完全骨缺损，用于肱骨干和伴骨质疏松的骨缺损。术时须注意移植骨片的长度和宽度，为便于软组织缝合，先用骨刀在受骨区削成扁平状植骨床，而不暴露髓腔。在双重骨板植骨区间再填以松质骨。③松质骨嵌入植骨法：即用松质骨块和钢板内周定骨折端，此法特别适用于缺损为2.6cm或更短的病例。④Ilizarov法：适用于骨缺损伴肢体短缩的病例。其方法是在做骨延长的同时，逐渐压缩骨缺损的间距，是通过环行外固定架来实施。治疗的并发症有针道感染、畸形和血运障碍等。⑤双骨融合术：当骨缺损大于5cm，局部软组织条件较差，前臂又不可能得到旋转功能的改善时，可考虑行双骨融合术。

腓骨为长管状骨，全长约34cm，腓骨体的上3/4为小腿肌肉附着，有4组血管蒂可供选择，其中3组血管蒂主要集中在腓骨中上段包括腓骨头，且有多个皮穿支营养腓骨表面皮肤。因此可用该血管为蒂构成骨瓣、骨皮瓣，用于修复跟骨、跖骨、内外踝的骨缺损或合并软组织缺损。

除腓骨外尚有带血管蒂的髂骨、桡骨、肱骨移植等，但都受到自身条件的限制应用较少。以旋髂深动脉为蒂的髂骨外形具有一定弧度，使其在长度大于4cm的长骨缺损中应用较少，而且常需要切开矫正。也有学者利用基于桡动脉的部分桡骨和以桡动脉侧副动脉背支为蒂的部分肱骨修复骨缺损，但为避免供区骨折，可切取的骨瓣有限，而且多用于手部掌骨的缺损。本组资料显示，对上肢长段骨缺损患者可行吻合血管的游离腓骨移植一期修复骨缺损，该术式能有效控制感染、缩短疗程及减少手术次数。

参考文献：

[1]蒋耀辉.胫骨平台骨折采用壮筋续骨汤联合锁定加压钢板内固定治疗的临床观察[J].医学理论与实践，2015，04：481-482.

[2]刘亮，罗建平，向自力.锁定钢板治疗肩关节脱位并肱骨近端骨折的疗效分析[J].中国医刊，2013，10：70-72.

[3]李展春，程光齐，张继东，等.全肘关节置换治疗老年患者肱骨远端骨折骨不连12例报告[J].中国骨与关节杂志，2013，12：680-684.

[4]刘建泉，于远洋，孔祥录，等.经椎弓根椎体内植骨治疗胸腰椎骨折的影像学观察[J].中国骨与关节杂志，2014，01：45-48.

[5]许宋锋，徐明，于秀淳，等.多孔磷酸三钙修复腔隙性骨缺损38例随访研究[J].中国骨与关节杂志，2014，04：282-286.

[6]孙扬，牛晓辉，王涛，等.牵拉成骨术重建骨肉瘤切除后缺损一例报告[J].中国骨与关节杂志，2014，07：556-559.