血液透析患者依从性教育对透析充分性的影响

敖勋汪培国

【中图分类号】R692【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）7-0072-02

【摘要】目的通过对基层医院慢性肾功能不全患者不能达到透析充分性的观察，了解透析依从性对透析充分性影响的因素。方法通过尿素清除指数对60例患者透析充分性的监测，随机分为观察组和对照组，对30例患者给予透析依从性干预措施为观察组。寻找不能达到透析依从性诸多因素，提出相应对策，从而改善影响透析依从性而达到透析充分的目的。结果通过干预透析患者的依从性，从而对提高透析的充分性取到很大的作用。结论对患者透析的依从性给予干预对能否达到透析的充分性有很大的影响，通过改善影响依从性的诸多因素，加强透析依从性，达到提高透析充分性的目的。

【关键词】血液透析尿素清除指数充分性依从性

血液透析是终末期肾病（ESRD）患者维持生命的重要手段。而充分透析是延长血液透析患者生命的重要因素，透析不充分是导致这些患者存活率低下和生活质量差的主要原因[1]。所谓透析是否充分主要指患者体内毒素和水分经过血透后清除是否充分。近年来，随着血液透析患者数量的增多，准确及时地评价血液透析的充分性越来越重要。临床上有许多因素影响血液透析的充分性，用来评价透析充分性的指标也很多。美国全国随机抽样2300例终末期肾病患者，矫正一些影响因素后，说明高透析剂量伴有低病死率，透析剂量每增加10%死亡危险率降低7％；另国内有研究表明透析充分对患者血压控制有利；同时透析充分患者营养不良发生率较不充分者低。由此可见血液透析做到透析充分非常有意义，而往往透析患者对透析的依从性也影响着透析的充分性。据我科的统计，维持性血液透析患者对治疗的不依从性现象达到45.9%。

本文回顾2008～2010年两年间在我院维持性血液透析患者中因对透析的依从性欠佳不能达到充分透析的原因进行分析和干预，旨在提高透析患者的生活质量，延长患者生存时间。为监测患者是否能达到透析充分，我们选择的患者必须首先对患者健康状况进行评估，常规或特殊检查，排除相关并发症。

1研究方法

1.1一般资料患者60例，透析时间在两年内，年龄21～72岁之间，男36例，女24例，其中慢性肾小球肾炎34例，糖尿病肾病12例，梗阻性肾病6例，多囊肾4例，其它4例。根据入组的先后顺序随机分为两组，观察组和对照组，对对照组给予常规透析治疗和一般的健康宣教。观察组给予常规的血液透析治疗，强化宣教内容，并追踪观察他们对治疗依从性的适应性，随时给予督促和指正。

1.2透析方法全部病例是在内科治疗基础上进行常规透析模式进行血液透析的非传染病患者，选择的是碳酸氢盐透析液，应用普通肝素或低分子肝素抗凝治疗，血管通路44例是内瘘、12例直穿、4例置管。透析设备选择都是日机装DBB-27，透析器是百特-150，透析用水在常规监测中各项指标均合格。

1.3鉴别方法

1.3.1透析充分性监测的标准：临床依据[2]：全身一般状态良好；恢复正常生活及工作能力；透析过程中及透析期间无不适感觉；无水及电解质及酸碱平衡紊乱。量化标准[3]：20世纪80～90年代，自从美国NCDS单室模型的研究结果公布后，在单室尿素动力学模型（UKM）基础上，DOQI推荐1993年的第二代公式Daugirdas2尿素清除指数（KT／V）作为量化和监测血液透析是否充分最有效方式逐渐得到承认。2001年美国推荐的KT/V处方≥1.3，实际≥1.2；URR≥70%,实际≥65%[4]。

1.3.2维持性血液透析患者依从性评价标准[5]：透析次数每周少于和等于两次达到20%以上，为对透析方案不依从；2次透析间期体重增长超过干体重3kg为对饮食、水盐控制不依从；未按时按量服药，出现未被药物控制的临床症状，如高血压、贫血等为对药物不依从；内瘘护理不当，为血管通路保护不依从；未选择一项有氧运动为运动不依从。

1.4统计学方法

采用SPSS13统计学软件处理，组间比较采用t检验，相关性检验采用直线相关分析。

1.5结果（具体见下表）

注：两组间比较，经统计学处理P＜0.05，说明组间比较具有显著差异性。

孙秀伟[5]等指出，不同年龄不同文化程度不同每周透析次数以及在职与否者对维持性血液透析患者的依从性无差异。两年来通过依照以上依据和量化标准对这些患者的观察发现，对透析患者给予治疗依从性干预的患者透析充分性明显高于没有给予透析依从性干预的患者（p＜0.05）。在这60例患者中，其中对照组放弃治疗一例，观察组放弃治疗两例，对照组死亡三例。

2分析

2.1影响血液透析充分性因素

临床上有许多影响血液透析充分性的因素，李越[6]认为：透析器及透析膜、透析时间、透析时血流量、透析方式、患者年龄及运动等，阐明[7]在研究中也指出无肝素透析液对透析充分性有一定的影响。在本文中，作为基层医院，我们排除这些客观原因，旨在通过透析患者对透析依从性欠佳来分析其影响透析充分性的因素，从而以改善患者依从性而提高透析质量，达到透析剂量。

2.2影响患者对透析治疗依从性因素

透析初期，大多数病人对疾病和血透知识缺乏，对疾病的严重性及维持规律性血透的重要性缺乏认识，影响了对透析治疗的依从。

2.2.1医疗知识缺乏：（1）对内瘘保养欠佳，导致内瘘狭窄或堵塞，影响透析血流量；（2）营养欠佳：ESRD患者本来食欲欠佳，如果不很好的调养，很容易直接影响体质，加重贫血；（3）对身体的评估不够：部分病人经过几次透析症状缓解，即要求减少透析次数或有不适才来就诊；另有些对于透析时失衡症状缺乏认识，认为是因为透析导致症状加重要求减少或拒绝透析；（4）在家里对血压监测不及时，甚至不按照医嘱用药，平时对自己的身体关照不够，只有当不适时才想到就诊，这样对疾病的发展和转归都带来很不好的影响。

2.2.2意识淡薄：由于对饮食饮水运动等重要认识欠佳，不能良好控制水分的摄入，造成容量负荷过重，血压持续较高，导致心脏肥大，心肌缺血、心肌顺应性下降，收缩功能逐渐减退，加上尿毒素对心脏的损害及心律失常的发生，最后发展为充血性心力衰竭[8]。体质很好的，体力劳动不加以控制，而致体内代谢加快，加速病情的发展。

2.2.3经济原因：由于维持性血液透析的长期性，尤其对基层患者负担确实很重，有部分病人难以维持，为减少开支，这些病人要求减少透析次数及辅助用药，甚至是放弃治疗。

2.2.4对治疗失去信心：由于疾病的折磨，经济的消耗，生活能力低下，认为既是花钱养了一个废人，对疾病及生活失去信心，甚至放弃治疗，也有当亲人朋友社会关心不足也会让患者觉得生活了无生趣，于是得过且过，难受时即来一次治疗，甚至放纵自己的生活，影响了透析的预期效果。

以上诸多因素而导致不能达到理想的预期透析效果。

3对策

3.1加强健康宣教：作为基层医院的医务工作者，我们不断完善健康宣教的内容，我们不光面对患者的宣教，同时也把宣教做到了患者的家属面前，我们不光给他们讲解医疗知识，同时还通过一些生活中的实例等进行宣传。采取一对一个别指导，纠正基层患者对疾病的不正确的认识，让病人间相互交流，充分认识遵守医嘱的必要性，对疾病的严重性及维持性血液透析重要性有充分的认识，对如何合理用药、饮水、饮食和运动均有全面的了解。本研究表明，系统的健康教育对提高维持性血液透析病人医嘱依从性有明显效果。

3.2对于因为经济原因，除了制定个性化治疗方案，以减少患者费用，同时也联系医保、农合等多方减免政策，医院也从中减免了部分费用。也知道社会各个方面也都在为他们的费用减免在呼吁，尽管力度不是很大，也让患者感受到温暖，感受到社会各界对他们的关心和支持，给了他们生活的勇气。

3.3加强评估及监督：为病人建立信息卡、联系卡、热线电话等，及时了解患者每次透析前后身体状况，掌握最新信息及生化检查的资料，及时调节透析处方，及时完善患者家中用药及对病情的监督和观察。尽量为患者节约开支，减少经济负担，提供多方位的支持，改善患者的依从性。

3.4保持良好的护患关系：保持良好的医患关系是保证所有医疗行为顺利实施的基础。和蔼可亲的态度和人性化的管理是赢得患者和家属信任的前提条件。终末期肾病患者长期受疾病的折磨，深感身心疲惫，加之有些基层患者表达能力有限，因此要求医护人员能主动接近患者，和他们沟通，换位思考等理解患者的需求，对待患者如亲人，也让患者真正感受到亲人的关怀和关心。这样才能更积极地配合医疗方案，提高治疗的依从性。

3.5帮助患者提高社会的支持：社会支持包括家庭、亲属、同事、朋友等个体或社会组织给予的精神和物质的帮助。本来尿毒症患者主观支持和对社会利用度明显低于非透析患者，而家庭又是被认为是透析患者支持的源泉。这就要求家属人员帮助患者寻求社会和家庭的支持，作为医护人员，要认真做好家属的健康教育，引导他们在患者面前保持良好的心境，多体谅患者，在生活上的无微不至关怀，共同创造家庭的温馨气氛，重视患者的心理护理，鼓励患者参加一些力所能及的社会活动和工作，还可定期举办肾脏病友会，让患者家属和单位同事领导参与，深入到患者的透析生活中去，更加理解患者，为患者创造宽松的社会环境，从而提高患者治疗的依从性。

当然尽管通过许多的方面能改善透析患者的依从性，从而对提高透析的充分性取到很大的作用，但一个杰出的肾脏病学家建议[10]：处理ESRD患者依从性不佳所致的问题是耗费时间的，是没有效果的，并且达不到预期目标也是不可避免的,面对真正依从性不佳的患者时，需考虑的因素包括：非面对面的方式，患者的智力能力，患者是否理解了问题，他们是否疾病过于严重以致无法理解，启用亲戚朋友或顾问解释等。

参考文献

[1]MapesDL,LopesAA,SatayathumS,eta1.Healtlrrelatedqualityoflifepredictorofmortalityandhospitalization：thedialysisoutcomesandpracticepatternsstudy(DOPPS).KidneyInt,2003,64(11):339～349．

[2]郑法雷,陈香美,谌贻璞等.肾脏病与临床进展[M].北京:人民军医出版社,2005:364～377.

[3]李越.维持性血液透析患者透析充分性及其影响因素分析[J].中国煤炭工业医学杂志,2007,10(3):233～235.

[4]梅长林,叶朝阳等.实用透析手册[M].北京:人民卫生出版社,2006:214～215.

[5]孙秀伟,王世相,勒清等.维持性血液透析患者依从性相关因素与分析[J].现代护理,2007,13(7):607～608.

[6]李越.维持性血液透析患者透析充分性及其影响因素分析[J].中国煤炭工业医学杂志,2007,10(3):233～235.

[7]阚明,陈雷,胡淑荣.无肝素透析联机清除率监测的临床应用[J].安徽医药,2004,8(3):203～204．

[8]王海燕.肾脏病学[M].北京:人民卫生出版社,2008:1426～1433.

[9]周建刚,王爱武.健康教育改善血液透析患者的生活质量的临床观察[J].实用护理杂志,2003,16(8):8.

[10]牛津临床透析手册[M].2010,9(10):572～573.