浅析肝门区肿瘤手术并发症的分析与防治

钟勇伟

【摘要】目的探讨肝门区肿瘤的手术经验及并发症的防治方法取本院2009年1月～2011年1月手术切除的65例肝门区紧贴肝内大血管肿瘤的手术并发症进行总结分析，对其手术方法、经验教训及防治进行总结和讨论。结果65例中发生手术并发症10例（15.3％），其中术中大出血，胆瘘，伤及健侧肝门,肝静脉及腔静脉回流受阻的发生率分别为9.2%，3.0%，1.5％和1.6％，无术中死亡。结论虽然该部位的手术切除难度大，出血多，风险大，但只要重视手术适应证的选择、手术操作和方法的改进,仍可提高手术安全性、防止并发症的发生。

【关键词】肝门区肿瘤并发症防治

【中图分类号】R619【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2013）01-0291-02

国际通用的肝脏分区方法是根据门静脉和肝静脉的解剖分布为基础,把肝脏分为8段,其中1、4、5、8段位于肝门周围,故称为肝门区肝癌。生长在此区内的肿瘤与门静脉、肝静脉及下腔静脉关系密切，手术难度大。本文对65例肝门区肿瘤的手术及并发症的防治总结分析如下。

1临床资料

1.1一般资料

取本院2009年1月～2011年1月手术切除的65例肝门区紧贴肝内大血管肿瘤患者，其中原发性肝癌58例,肝母细胞瘤1例,胆囊癌肝转移2例,结肠癌肝转移2例,肝门部胆管癌1例,囊腺癌1例，瘤体<5cm16例，≥5cm49例，最大33cm×33cm；肿瘤浸及第一肝门18例,第二肝门23例,第三肝门4例,同时侵及第一、三肝门5例,第二、三肝门7例,第一、二肝门1例,同时侵及第一、二、三肝门2例，尾叶或同时侵及第一肝门5例。

1.2手术方式和止血方法

肝右三叶切除2例,右半肝切除8例,右肝大部切除14例,左半肝切除(含尾叶)6例,中肝大部切除8例,局部切除27例。Pringle's法58例,阻断时间10～31min,间歇3～5min;改良式Heaneys法[1]4例,阻断时间8～12min；3例局部切除者因严重肝硬变未阻断肝门。

2结果

本组发生手术并发症10例(15.3%),其余患者均顺利恢复。并发症中术中大出血6例(9.2%),术后胆瘘2例(3.0%),伤及健侧肝门1例(1.5%)，术后肝静脉、腔静脉回流受阻1例(1.6%)。其中一例并发术中大出血者术后26d死于肝肾功能衰竭;一例因术后腹内引管脱落致感继发胆瘘,导致多器官功能衰竭35d后死亡，其余8例例均痊愈出院。

3讨论

3.1并发术中大出血的常见原因有⑴巨大瘤体遮挡了手术野,操作空间受限，极易捅破或剪破大血管(尤其是肝静脉和肝短静脉)，而肿瘤又不能立即被切除，从而发生难以控制的大出血；有时肿瘤虽不大，但部位深，局部切除时因术野未敞开易剪破或撕裂基底的大血管导致大出血。⑵过度牵拉肝脏撕破大血管。行右半肝或右叶巨大肿瘤切除时,在游离韧带后将肝向左翻转托出切口的过程中,易撕破肝短静脉、肝右静脉、右肾上腺静脉发生大出血。⑶术野粘连严重,操作粗疏。膈顶部的肿瘤、TACE后、再次肝手术或有肿瘤破裂史的病例，在分离粘连时，极易分破肝组织或捅破瘤体而发生大出血，此时如盲目钳夹，肿瘤破溃面会越来越大，导致难以控制的大出血。

3.2预防术中大出血的措施对紧贴肝内大血管手术难度很高的病例应选择全身情况好、肿瘤有完整包膜、肝硬化程度不重的病例;术前必须仔细研究影像学资料来判断瘤体和大血管的关系。术野显露要良好:笔者均采用双侧肋缘下切口，切口要够长，肝周韧带要充分游离,必要时行胸腹联合切口，可使肝后下腔静脉得到充分显露，熟悉肝内解剖，操作细致，避免过度过频牵拉或搬动肝脏；大血管行径受肿瘤推挤移位时，可用术中B超帮助辨认进行，以免误伤。

3.3术中、术后胆瘘的原因⑴肝胆管在肝内的位置较深,损伤后有时不易被察觉,漏胆破口也难以找到,盲目缝合会致主要胆管闭锁或狭窄。第一肝门区肿瘤紧贴或浸及肝胆管,切除肿瘤时极易损伤胆管造成胆瘘。⑵术中在第一肝门区缝合止血时缝针扎破胆管,或胆管破口漏缝。⑶术后创面积液感染、线头脱落造成脱瘘。

3.3.1防治措施⑴肿瘤巨大时,为防止术中损伤胆管,可切开胆总管放入金属探条支撑、引导,这样可保证肝管不受损伤而顺利切除肿瘤。⑵肝门区出血点须以小针细线表浅地缝合。⑶术毕时挤压胆囊可发现创面上的胆漏破。⑷术毕在创面旁放置引流管并保持通畅引流是防治术后胆瘘的另一主要方法。

3.4健侧肝门的保护措施⑴紧贴门静脉左、右干的肿瘤若有完整包膜,无门静脉瘤栓,则切除可能性较大,术中应从远离大血管的一侧开始离断肝实质,分离至近门静脉分叉处则紧贴瘤体包膜离断,遇到较粗的血管应尽量推离瘤体,如确认不是门静脉左或右干且进入瘤体时方可切断、结扎。⑵因瘤体推挤肝门移位,在术中碰到第一肝门区粗大的管道辨认困难时,在胆总管内放入探条至健侧肝管指引切肝,以保护健侧肝门。⑶术中B超可协助辨认门静脉左、右干分叉点,从而保护健侧肝门不受损伤[2]。

3.5肝静脉、下腔静脉回流受阻的防治⑴若某一支主肝静因肿瘤浸及需切除时,应同时切除该静脉引流的相应肝叶、肝段。⑵邻近肝静脉根部或下腔静脉的肝创面较宽时，不要强求创面的对拢缝合，否则会挤压、扭曲肝静脉、腔静脉而形成狭窄，导致回流受阻,此时用网膜覆盖创面即可。⑶如术中发现肝脏明显肿胀，色泽改变,应及时拆除缝线,解除对第二肝门的压迫。若肝创面渗血较多、⑷无法止血时,应采用纱布填塞压迫止血或气囊止血双套管充气压迫创面止血,均可顺利完成手术[3]。

参考文献

[1]HeaneyJP.Animprovedtechniqueforvascularisolationoftheli-ver:experimentalstudyandcasereports.AnnSurg,1966,163(2):235.

[2]吴伯文,吴孟超,潘泽亚,等.紧贴肝门大血管的肝癌切除术.中国实用外科杂志,1999,19(3):153.

[3]吴伯文,吴孟超,张晓华,等.气囊止血双套引流管在肝切除术中的应用.中国实用外科杂志,1999,19(9):558.