2型糖尿病治疗新理念

张艳玲

【摘要】糖尿病（DM）是在遗传和环境双重因素的相互作用下，胰岛功能发生了病理性改变，表现为胰岛素相对或绝对缺乏以及不同程度的胰岛素抵抗，导致碳水化合物、脂肪、蛋白质三大物质代谢紊乱，其基本的生化特征为持续高血糖。

【关键词】2型糖尿病；治疗；新理念

【中图分类号】R587.1【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2016）08-381-01

诊断标准

WHO糖尿病专家委员会提出的诊断标准是：糖尿病症状加任意时间血浆葡萄糖≥11.1mmol/L，或空腹血浆葡萄糖≥7.0mmol/L，或OGTT2hPG≥11.1mmol/L，或HbA1c≥6.5%，需重复确认，诊断才能成立。在急性感染、创伤、手术等各种应激情况下可以出现血糖暂时性升高，不能以此时的血糖值来诊断糖尿病，应随访。

发病机制：

1、遗传因素：遗传是T2DM发病的重要因素，它有明显的家族史。

2、胰岛B细胞功能缺陷和胰岛素抵抗：T2DM患者由于基因突变或表达异常，致胰岛B细胞功能缺陷和胰岛素抵抗。基因突变涉及胰岛素合成及分泌全过程，包括胰岛素原的加工、线粒体的缺失、合成酶的缺失、合成后胰岛素结构异常。胰岛素抵抗是指胰岛素作用的靶器官对胰岛素作用的敏感性降低，致胰岛素抵抗的主要因素为葡萄糖转运蛋白缺陷，胰岛素受体基因突变不能传递胰岛素的多种生物效应引起胰岛素抵抗。

3、环境因素：现代生活方式、营养过剩及体力活动不足使肥胖患病率增加，而肥胖者外周组织胰岛素受体减少，胰岛素的生物效应减低，游离脂肪酸较多，影响了周围组织对葡萄糖的利用。因此机体反馈性引起胰岛素的分泌增加，使胰岛素负荷过重而衰竭，因此肥胖与T2DM有密切关系。此外，出生时及婴儿时期低体重人群由于生命早期营养不良机体保护性地减少了胰岛素的分泌，胰腺组织发育不良细胞较小，若当其处于良好的生活环境中后胰腺组织负担过重，在长期重压下容易发生细胞破坏，胰岛B细胞衰竭。

4、葡萄糖毒性和脂毒性：由于胰岛素抵抗和胰岛B细胞功能缺陷致机体处于高血糖状态，而高血糖状态又抑制了胰岛素的分泌并加重胰岛素抵抗，形成了恶性循环。高血糖和脂代谢紊乱可降低胰岛素敏感性、损伤胰岛B细胞功能，分别称为葡萄糖毒性和脂毒性。

临床特点：T2DM患者一般体型较肥胖，起病缓慢且病情轻，多发生于40岁以上人群，其起病隐匿，缓慢，三多一少症状不明显或仅有其中一项，因此不少患者因慢性并发症、伴发病或仅存于健康检查时发现。T2DM患者首发症状多种多样，除多饮、多食、多尿、体重减轻外，如皮肤瘙痒、视物模糊等均可成为其首发症状。多数T2DM患者基础胰岛素水平正常，在无应激情况下血糖正常，治疗可不依赖外源胰岛素，随着病情进展，相当一部分患者需用胰岛素控制血糖、防治并发症或维持生命。T2DM患者可出现各种慢性并发症，其中心、脑血管病变占大多数，成为影响患者生活质量、致死的主要原因。

成人血糖控制的目标：空腹4.4-7.0mmol/L，餐后＜10.0mmol/L。

治疗：

1、饮食及运动疗法

糖尿病的饮食及运动疗法是一项重要的基础治疗措施。平衡饮食有利于控制高血糖和防止低血糖的发生，尤其是对肥胖超重的患者，更利于减轻体重，纠正脂肪代谢紊乱和高血压，还能减少降血糖药物剂量。适量运动有利于减轻体重、提高胰岛素敏感性。

2、口服降糖药

（1）促胰岛素分泌剂：

a、磺脲类（SUs）：第二代磺脲类的药物应用广泛。主要药物有：格列吡秦，格列齐特，格列喹酮，格列美脲等。适应症：选择应用于新诊断的T2DM，饮食加运动血糖控制不理想时，年龄大于40岁，病程小于5年，空腹血糖＜10mmol/L非肥胖患者。

b、格列奈类：降糖作用快而短，可于餐前或进餐时口服。主要用于饮食控制、减轻体重及运动锻炼不能有效控制的T2DM。可单独或与二甲双胍、胰岛素曾敏剂等合用。适应症同磺脲类。常用的有：瑞格列奈，苯甲酸衍生物;常用剂量为每次0.5-4mg。

（2）双胍类：作用于肝脏，抑制肝葡萄糖输出，同时改善外周组织对胰岛素的敏感性、增加对葡萄糖的摄取和利用。该类药物很少引起低血糖反应，且对正常血糖无降低作用。适应症：超重或肥胖的T2DM患者；使用胰岛素时联合应用双胍类药物，可减少血糖波动和胰岛素用量；胰岛素效果较差时加用该类药物能增加胰岛素的敏感性；原发性肥胖症。故老年慎用。

（3）ａ-葡萄糖苷酶抑制剂（AGI）：延迟碳水化合物吸收，降低餐后高血糖。尤其适用于空腹血糖正常而餐后血糖明显升高的患者，单独使用该药可降低餐后血糖和胰岛素水平，与其他降糖药合用时，能提高疗效，减少胰岛素用量。常用的有阿卡波糖（拜糖平）：50-100mg进食第一口食物时服用。

（4）噻唑烷酮类（TZDs）：为胰岛素增敏剂，因出现肝损害，临床已较少用。常用的有罗格列酮、吡格列酮

（5）肠促胰岛素：刺进胰岛素分泌，抑制胰高血糖素分泌和胰岛B-细胞功能再生。增加体重及降低血糖的风险降低，但价格较贵。DDP-4抑制剂常用的有：西格列汀、维格列汀等；GLP-1受体激动剂常用的有：利拉鲁肽，艾塞那肽等。

3、胰岛素治疗

主要适用于胰岛B细胞功能明显减退、经合理的饮食和口服降糖药治疗后血糖仍控制欠佳的T2DM患者。T2DM胰岛素治疗方法：一般早餐前和晚餐前两次注射预混胰岛素。在以下情况下，胰岛素作为T2DM的一线用药的适应症：（1）T2DM诊断时血糖水平较高，体重明显减轻的患者；（2）口服降糖药治疗效果差伴体重减轻的患者；（3）难以分型的消瘦的糖尿病患者；（4）胰岛B细胞功能极差的患者应按与T1DM类似的方案长期采用强化胰岛素治疗。胰岛素的作用：控制血糖达标，减少并发症，恢复部分胰岛B细胞功能，增加胰岛素敏感性，减少并发症。低血糖可能抵消血糖达标的获益，低血糖是心血管事件的重要危险因素，血糖波动的危害性甚于单纯高血糖。治疗方案：有效性，安全性，顺应性、简化治疗，控制目标：个体化。治疗原则：从小剂量开始，根据血糖水平逐渐调整。如有胰岛素抵抗，适当加用口服药，以减轻胰岛素抵抗。早晨空腹血糖高的原因：（1）夜间胰岛素作用不足；（2）黎明现象；（3）索马吉效应。

总结：随着对糖尿病认识的不断深化，糖尿病治疗的理念及手段也在不断更新。胰岛素的合理应用为我们早期强化血糖控制提供了保障，在强化血糖控制中有其独特优势。长期平稳达标控制，多种危险因素的强化控制达标，才能实现减少慢性并发症的目标。