原位U型回肠新膀胱术后尿动力学特征表现

张昊1徐卫丽2张杰(通讯作者)1张凯1范

(1郑州大学附属郑州中心医院泌尿外科河南郑州450000)

(2郑州大学第一附属医院泌尿外科河南郑州450000)

【摘要】目的探讨原位U型回肠新膀胱术后尿动力学特征表现及尿控效果。方法12例肌层侵润性膀胱癌患者行原位U型回肠新膀胱术后，术后随访3～36个月，测定单次排尿量、尿流率、残余尿、储尿期回肠膀胱感觉、顺应性、稳定性、容量及排尿期回肠膀胱内压，回顾性分析尿流动力学检查及B超结果。结果本组12例，年龄53～65岁，平均58岁。白天控尿良好11例，夜间控尿良好10例,总控尿能力良好10例。单次排尿量250～450mL。残余尿量0～50mL，平均30mL。最大尿流率17～22mL/s，平均19.4mL/s。尿动力学检查提示新膀胱尿流曲线为间断或低平尿流曲线。储尿期回肠膀胱感觉减退，稳定性较好。新膀胱容量270～410mL，平均374.6mL。储尿期膀胱内压9～18cmH2O(1cmH2O=0.098kPa)，平均15.4cmH2O。顺应性31～39mL/cmH2O,平均35.4mL/cmH2O。排尿期最大膀胱内压33～46cmH2O，平均39.7cmH2O。排尿期均为腹压协助排尿。结论原位U型回肠新膀胱储尿囊压力低、控制排尿满意,是一种理想的尿流分流手术。

【关键词】原位回肠新膀胱尿动力学尿流改道术膀胱肿瘤

【中图分类号】R699.5【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）16-0056-02

2006年10月至2010年1月，我们采用原位U形回肠新膀胱术对12例肌层侵润性膀胱癌膀胱全切患者作尿流改道，为评价其尿控效果,我们对12例患者均进行了随访。本研究通过回顾性分析12例“U”型原位回肠新膀胱患者术后随访的结果，探讨原位U型回肠新膀胱术后尿动力学特征表现及尿控效果。

1资料和方法

1.1临床资料本组12例，均为男性，年龄53-65岁，平均58岁，临床表现为间断无痛性肉眼血尿或尿路刺激症状，病史3-10月。患者均无尿道狭窄，无尿失禁，无腹肌松弛。胸腹部CT、B超等检查未发现远处转移及局部淋巴结增大，静脉肾盂造影提示双肾功能正常。膀胱镜检查示尿道无肿瘤侵犯，术前病理诊断为膀胱尿路上皮癌，G25例，G37例。盆腔CT检查证实膀胱肿物，临床分期T2a～T3b(N0、M0)。一例患者有阑尾手术史，余患者无腹部外伤及手术史。一例患者左肾正常，右肾盆腔异位并发育不良。

1.2手术方法膀胱全切后常规切除阑尾。距回盲部15-20cm处取40cm长带蒂回肠段，将带蒂游离回肠段作对肠系膜缘纵行剖开后，U形排列缝制贮尿囊，输尿管以半乳头直接种植于新膀胱内，肠片最低位边缘直接与后尿道连续缝合吻合。

1.3检查方法使用LaborieDELPHISTM尿动力检测仪，按照世界尿控协会推荐标准方法进行尿动力学测定:包括自由尿流率测定、压力容积/压力流率联合测定［1］。检查前嘱患者排空大便，首先询问患者控排尿情况，瞩患者大量饮水，充盈膀胱至平常排尿感，取习惯体位测定自由尿流率，记录最大尿流率、尿量和描计尿流曲线形状；然后取平卧位，经尿道放置10F双腔测压管，抽取残余尿量，置腹压导管于直肠内；根据患者习惯采取坐位或站立位，以50mL/min速度向膀胱(新膀胱)内灌注温生理盐水，直至患者出现强烈尿意(下腹憋胀或漏尿)后停止灌注，嘱患者排尿。记录膀胱(新膀胱)感觉、最大膀胱(新膀胱)容量、储尿期最大膀胱(新膀胱)压、膀胱(新膀胱)顺应性和稳定性、排尿期膀胱(新膀胱)压。

2结果

本组12例，白天控尿良好11例，夜间控尿良好10例,总控尿能力良好10例。单次排尿量250-450mL。残余尿量0-50mL，平均30mL。最大尿流率17-25mL/s，平均19.4mL/s。尿流动力学检查提示回肠膀胱尿流曲线为间断或低平尿流曲线，不同于正常钟形曲线。储尿期回肠膀胱感觉减退，无明显尿意感。稳定性较好，较少出现无抑制性收缩，仅2例出现，波幅较低，并随灌注量的增多，出现频率先逐渐增加而后降低，不伴有明显感觉。新膀胱容量270-410mL，平均374.6mL。储尿期膀胱内压9-18cmH2O(1cmH2O=0.098kPa)，平均15.4cmH2O。顺应性31-39mL/cmH2O,平均35.4mL/cmH2O。排尿期膀胱内压33-46cmH2O，平均39.7cmH2O。排尿期均为腹压协助排尿。

3讨论

膀胱癌根治性全膀胱切除术后尿流改道，其理想的膀胱替新方法应既不影响机体内环境及肾脏功能，又接近患者生理状态排尿。目前原位回肠膀胱比利用其他肠道行原位新膀胱术更为优越,已得到泌尿外科医生的推崇[2]。本组采用去管化肠襻“U”形排列缝制贮尿囊，同其他回肠膀胱一样，切断了肠壁环状肌，减弱了肠壁的收缩性，增加新膀胱顺应性，形成膀胱低压，不易出现尿失禁及膀胱输尿管反流；采用回肠片“U”形折叠缝制贮尿囊，所需肠段短，仅需要40cm，对肠道功能影响小，简化了手术操作，手术时间缩短；对肠系膜的要求降低，易于下降至盆腔，和尿道吻合无张力，对肠系膜较短或肥胖患者更有利；新膀胱的容量在340mL左右，由于膀胱容量较小，定时排尿，减少了尿液与肠壁的接触面积和接触时间，降低了新膀胱的重吸收，增加了对尿道的冲刷。邢金春[3]对33例原位U型回肠膀胱分析认为效果良好、并发症较低。

排尿时膀胱平滑肌和尿道括约肌功能可以从残余尿量、最大尿流率及尿流曲线形状得到客观的反映。本研究显示新膀胱残余尿量0-50mL，平均30mL。最大尿流率17-22mL/s，平均19.4mL/s。尿流动力学检查提示回肠膀胱尿流曲线为间断或低平尿流曲线，不同于正常钟形曲线。得出与Huang等［4］，蔡松良等［5］，王学华等对回肠新膀胱尿流动力学研究的相似结果。回肠膀胱最大尿流率小于正常膀胱，而残余尿量大于正常膀胱，提示回肠膀胱排尿功能比正常膀胱差。原因可能是由于回肠膀胱本身平滑肌收缩力差，需要借助增加腹压协助完成排尿，回肠膀胱与尿道压力之间的平衡失调；另外手术损伤盆底神经，可引起排尿时尿道括约肌不松弛和尿道阻力增加，出现膀胱尿道协同失调；手术后尿道梗阻的原因等。

新膀胱的基本要求为容量适中、低压储尿、顺应性及稳定性好。洪家文等研究显示现新膀胱容量为300-720mL，感觉功能差，顺应性良好，新膀胱充盈时最大基础压为10-20cmH2O；Marim等报道称新膀胱最大膀胱容量为584.7ml，顺应性为42.4mL/cmH2O；Koie等研究发现充盈期最大新膀胱压为(12±11)cmH2O；Sakakibara等研究发现新膀胱感觉减退，无正常尿意；且部分新膀胱术后出现回肠蠕动波，波幅一般较低，但有时波幅也高达50cmH2O。作者发现新膀胱感觉减退，无明显尿意感。稳定性较好，较少出现无抑制性收缩，仅2例出现，波幅较低，并随灌注量的增多，出现频率先逐渐增加而后降低，不伴有明显感觉。新膀胱容量270-410mL，平均374.6mL。储尿期膀胱内压9-18cmH2O(1cmH2O=0.098kPa)，平均15.4cmH2O。顺应性31-39mL/cmH2O,平均35.4mL/cmH2O。回肠膀胱感觉减退，这与上述研究结果相似。回肠膀胱具有与正常膀胱相似的储尿功能。回肠平滑肌富于伸展性，可容纳多于自然容积几倍食物，而不发生明显压力变化；术中又将肠管剖开，折叠成U型，从而形成了一个低压力、容量适中及顺应性好的新膀胱。回肠平滑肌环形肌较发达，对肠管收缩起主要作用，对回肠进行去管状化处理，切断了肠壁的环形肌，使肠壁的收缩性减弱或没有自发收缩，且经过多次折叠，折叠缝合后不同部位、不同方向肠壁蠕动对新膀胱内压影响互抵消，使新膀胱保持低压、高稳定性，又增加了顺应性。作者发现新膀胱蠕动波规律出现，随灌注量增多频率逐渐增加，而后降低。其原因可能为空腹时回肠运动很弱，随着尿液进入，尿液机械性和化学性刺激作用于肠壁感受器，回肠的蠕动频率逐渐增强，当达一定负荷时，回肠蠕动则减弱。同时，回肠肠壁感受器主要传导机械牵拉、化学、温度和伤害性刺激，对容量和压力刺激并不敏感，且新膀胱储排尿几乎无神经系统控制，就如无反射性神经源性膀胱一样，导致新膀胱感觉功能差，充盈时没有正常膀胱一样的尿意。正常的储排尿活动须在功能完善的神经系统调控下完成，当膀胱内尿液逐渐增多时，尿道括约肌括约功能随之加强。而新膀胱术后盆底神经和尿道括约肌可能受到不同程度损伤，使膀胱-脊髓-尿道外括约肌协调反射丧失，新膀胱容量增多不会引起尿道括约肌收缩力增加，可能导致尿失禁发生。回肠新膀胱输尿管再植需采取抗返流措施，以有效保护肾功能。本研究采用抗返流乳头法再植，术后3-36个月没有发生膀胱输尿管返流，提示该措施抗返流有效。同时，新膀胱功能也对其上尿路产生影响。刘正清等报道称回肠新膀胱的容量大、顺应性好，压力低，可降低膀胱输尿管返流发生率，有效保护肾功能；Kulkarni等研究显示新膀胱残余尿量、容量、储尿期基础压力及排尿期压力对术后膀胱输尿管返流发生率及上尿路功能影响较大。其原因可能为随着术后时间延长，新膀胱残余尿量增多，而患者肾脏每日分泌尿液量基本不变，新膀胱容量将逐渐增大。再加上部分患者存在颈口开放不良，为了排出相同或更多量尿液，患者必须增大腹压，致使膀胱内压升高大于新膀胱输尿管抗返流能力，出现膀胱输尿管返流。所以，对于该类患者术后应严密检测上尿路功能。

总之，U形回肠新膀胱术尿流重建接近正常解剖生理状态，因保留尿道括约肌而实现可控、原位尿道排尿，术操作简单,容量大、内压低、尿控效果好,生活质量较高,基本达到理想尿流改道的要求,是一种理想的尿流改道术式。

参考文献

[1]NeveusT，von-GontardA，HoebekeP，etal.Thestandardizationofterminologyoflowerurinarytractfunctioninchildrenandadolescents:reportfromtheStandardisationCommitteeoftheInternationalChildren′sContinenceSociety［J］.JUrol，2006，176(1):314－324.

[2]那彦群.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南[M].北京:人民卫生出版社,2007.1372140。

[3]邢金春,叶章群.CarneyII式原位回肠膀胱术的远期疗效分析.中华泌尿外科杂志,2008,29(12):815-817

[4]HuangJ，LinT，XuK，etal.Laparoscopicradicalcystectomywithorthotopicilealneobladder:areportof85cases［J］.JEndourol，2008，22(5):939－946.

[5]蔡松良，陈戈明，金晓东，等.膀胱全切原位W形回肠新膀胱术120例临床分析［J］.中华外科杂志，2006，42(2):104－107.