多发性大动脉炎合并败血症误诊为感染性心内膜炎1例并文献复习

胡赟霞俞可佳袁风红高恺言胥魏邹耀红（通讯

【摘要】目的：提高风湿科医生对感染性心内膜炎的认识，提高心内科医生对多发性大动脉炎的认识，减少误诊误治。方法：报告一例多发性大动脉炎合并败血症误诊为感染性心内膜炎的诊断治疗经过，并复习相关文献。结果：当升主动脉和主动脉瓣受累的时候大动脉炎容易和感染性心内膜炎混淆；在疾病的活动期可表现为与感染性心内膜炎相似的症状；28～42%的细菌性心内膜炎病人会有一些风湿病的表现；大动脉炎累及主动脉时不仔细查体易误诊为感染性心内膜炎，尤其是在心超阴性的年轻人，大动脉炎是广泛胸部收缩期杂音的一个重要病因。结论：多发性大动脉炎常常因为疾病活动期的杂音和发热而被误诊为感染性心内膜炎，心内科医生与风湿科医生应该引起重视。

【关键词】多发性大动脉炎；误诊；感染性心内膜炎；文献复习

【中图分类号】R543.5【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2016）36-0062-03

AcasereportofTakayasuArteritisInitiallyMimickingInfectiveEndocarditisandliteraturereview

HuYunxia,YuKejia,YuanFenghong,GaoKaiyan,XuWei,ZouYaohong.

DepartmentofRheumatologyandImmunology,WuxiPeople’sHospital,NanJingMedicalUniversity,Wuxi214023,China

【Abstract】ObjectiveToimprovetherecoginitionofInfectiveendocarditisforrheumatologists,enhancethecognitionofTakayasu’sarthritisforcardiacphysicians,anddecreasemisdiagnosis.MethodsRetrospectivelyanalyzedthediagnosticandtherapeuticdateofapatientwithTakayasu’sarthritiscombinesepticemia,andreviewedtherelevantliteratures.ResultsInfectiveendocarditismaypresentitselfwithrheumatologicalsymptomsin28-42%ofpatients.TAcanbeconfusedwithinfectiveendocarditiswhenascendingaortaandaorticvalveareaffected.Intheliterature,nodatawasfoundontheassociationofTAandinfectiveendocarditis.linicallysimilarsignscanbepresentintheactivediseasestate.TAcanbemisdiagnosedasinfectiveendocarditisbecauseofmurmurandfeverassociatedwiththeactivephaseofthedisease.TAmustbeconsideredoneoftheunderlyingdiseasesthatmaycausewidespreadthoracicsystolicmurmurinyoungwomenwithnormalechocardiography.ConclusionsTAcanbemisdiagnosedasinfectiveendocarditisbecauseofmurmurandfeverassociatedwiththeactivephaseofthedisease.RheumatologistsandCardiacphysiciansshouldimprovingtheawarenessofthesedisease.

【Keywords】Takayasu’sarthritis;Misdiagnosis;Infectiveendocarditis;Iiteraturereview

多发性大动脉炎（Takayasu’sarthritis，TA）是一种病因不明的非特异性炎症动脉疾病，慢性进行性大动脉炎常侵犯主动脉及其主要分支，导致血管壁的增厚、纤维化和狭窄。心血管症状经常是该病的首发症状。心血管症状主要表现为：心衰、瓣膜病或局部缺血性心脏病。TA合并感染性心内膜炎（Infectiveendocarditis，IE)极为罕见，目前国内外报道不多，截至2012年12月30日，检索国内外文献，国外报道从1970年至今共发现4例相关报道，其中1例为TA误诊为IE；国内仅有3例有关报道，其中1例继发于外科手术。我院2009年诊治1例TA合并败血症误诊为IE，现结合文献复习报道如下。

1.临床资料

患者男，39岁。因反复发热50余天，于2009年7月21日收入院。患者入院前50余天起无明显诱因出现发热，体温波动于38.5℃左右，晨起正常，午后升高，体温高峰39℃，热前有畏寒，无寒颤，热后大量出汗，伴有鼻塞、咽痛、流涕，口干，偶咳，咳白色粘痰，痰不易咳出，右上腹隐痛，全身多处酸痛。起病后多次外院就诊，曾查血常规：WBC6.6×109/L，N62%，CRP56mg/L，ESR25mm/h，ANA阳性，SSA、SSB弱阳性，肺CT提示小片致密影，少许炎症可能，左下肺纤维条索影，尿常规基本正常，咽拭子肺炎支原体培养阳性，考虑“急性上呼吸道感染、胆道感染、右肺感染”，予“头孢匹胺、奥硝唑”抗感染、抗炎治疗，经治疗体温下降，腹痛好转，2～3天后体温再次上升，症状反复无好转，后出现左足背外侧红肿热痛、左侧足跟痛，为进一步诊治，收住我院。病程中患者无腹胀腹泻，无尿频尿急尿痛，无皮疹、红斑、口腔溃疡、生殖器溃疡，无头痛，有食欲下降，睡眠可，体重下降十余斤。既往史：否认病毒性肝炎、结核感染，年幼时有过脾肿大，颈部淋巴结肿大、肾炎病史。体格检查：神志清，精神可，体温38℃，血压125/80mmHg，体重65kg，无贫血貌，无皮疹，未及浅表淋巴结肿大。呼吸平，两肺呼吸音清，未及干湿罗音，心率84次/分，心律齐，各瓣膜区均可闻及3～4级收缩期杂音，以主动脉瓣第二听诊区明显。全腹软，右上腹轻压痛，无反跳痛，肝肋下未及，脾肋下四横指，质地中，表面光滑，边界清，无压痛，肝肾区叩痛阴性，无下肢水肿，左足背外侧皮肤红热，S±，T+，颈软无抵抗，四肢肌力肌张力均正常，4字征阴性，骨盆挤压试验阴性，直腿抬高试验阴性，双侧病理征阴性。入院后查血常规：WBC8.5×109/L，N77.4%，CRP106mg/L，ESR80mm/h，ANA、ENA、ANCA、HLA-B27、肺炎支原体抗体均阴性；二次血培养、一次骨髓培养均检出草绿色溶血性链球菌；心脏彩超提示：二尖瓣瓣叶、瓣环稍增厚，回声稍强，未见明显赘生物附着；经食道超声检查亦未发现明显赘生物。但考虑患者病原学检查为草绿色链球菌，体温超过38度，既往有肾炎史，心超、食道超声均提示瓣膜病变，故结合IE诊断的主要标准和次要标准，诊断为亚急性感染性心内膜炎，据药敏选用大剂量青霉素+阿莫西林克拉维酸钾治疗2周，青霉素+头孢哌酮舒巴坦治疗2周，体温正常4周，复查血培养两次阴性，复查心超：二尖瓣瓣叶增厚，回声增强伴轻度返流（未见明显赘生物附着），左房增大。2009年8月26日出院。2009年10月患者再次出现发热，于10月5日收住院，入院查血培养两次阴性，胸片、心超与前相仿，血常规：WBC4.9×109/L，N67.7%，CRP62mg/L；经青霉素联合左氧氟沙星足量抗感染治疗两周患者体温控制不佳，仍有反复发热。详细查体：主动脉瓣听诊区、肾动脉听诊区可闻及2/6级收缩期杂音，左上肢血压130/70mmHg，右上肢100/60mmHg，完善胸主动脉CTA：降主动脉中远段变细，管腔狭窄，伴附壁血栓，考虑大动脉炎可能；颈部血管CTA：右侧椎动脉明显变细，双侧颈总动脉近中段管壁增厚，右侧明显。诊断为败血症、多发性大动脉炎。经足量足疗程抗感染治疗后激素、CTX控制大动脉炎，随访至今患者病情无反复。

2.讨论

TA是指主动脉及其主要分支的慢性进行性、非特异性炎性疾病，病变多见于主动脉弓及其分支，其次为降主动脉、腹主动脉和肾动脉。主动脉的二级分支，如肺动脉、冠状动脉也可受累，受累的血管可为全层动脉炎。早期血管壁为淋巴细胞，浆细胞浸润，偶见多形核中性粒细胞及多核巨细胞，由于血管内膜增厚，导致管腔狭窄或闭塞，少数患者因炎症破坏动脉壁中层，弹力纤维及平滑肌纤维坏死，而致动脉扩张、假性动脉瘤或夹层动脉瘤。病多发于年轻女性，30岁以前发病占90%，40岁以后较少发病，国外资料患病率2.6/100万。病因目前尚不明确，一般认为可能由感染引起的免疫损伤所致。据受累血管的不同，TA可有各种不同的临床表现。主要的临床表现为乏力、发热、关节痛、高血压、间歇性跛行、心脏疾病（心衰、瓣膜病或局部缺血性心脏病）和肾功能受损。实验室检查没有特异性。医学技术的发展，尤其CT及MRI的应用为TA的诊断提供了更好的方法；多种成像技术的联合应用使得TA的精确诊断及疾病活动的评估更为容易[2]。疾病活动期的治疗主要依靠糖皮质激素[1]。

文献报道有些疾病合并TA：Crohn‘s病、SLE、RA、结节病等，但复习文献并未发现TA与IE有相关性[3、4]。TA累及心血管系统常见表现为：杂音最常见的部位是颈动脉（80%），四肢脉压差异（45～69%），跛行（38～81%），颈动脉血管压痛（40%），高血压（28～53%）；58%有某一段肾动脉狭窄，主动脉反流（20～24%），雷诺现象（15%），心包炎（＜8%），充血性心力衰竭（＜7%），心肌梗死（＜3%）[5、6、7]。而IE的患者，28～42%会有风湿病的症状表现[8]，在疾病的活动期可能与TA有相似的临床表现。

升主动脉或主动脉瓣累及的TA是极易与IE混淆的[9]。在TA累及主动脉远端如降主动脉的远端的时候，可听到广泛的心脏杂音而没有明显的脉压差；胸腹主动脉累及的患者，虽然查体可发现心脏杂音，但是无脉可能并不表现[10、11]。因此，TA常常因为疾病活动期的杂音和发热而被误诊为IE。TA多发于年轻女性，当一个年轻女性听及广泛心脏杂音而超声心动图未见明显异常的时候或者杂音与超声心动图不符的时候，应该考虑是否是大动脉炎这种隐匿疾病引起的症状。本例患者首次我院住院即因男性、闻及心脏杂音、发热、病原学检查发现典型IE感染常见菌草绿色链球菌而被误诊为IE。故不仅年轻女性患者，男性患者亦需警惕。

IE是心脏内皮层感染、纤维蛋白和血小板沉积在受损的内皮面形成无菌赘生物。这些异常的受损面通常位于因心脏结构性疾病引起的血液高速射流附近。因宿主的防御系统不易察觉和清除，随后的菌血症造成赘生物的播散。IE一般影响心脏瓣膜，也可累及心内膜、大血管或人工材料如手术分流、心内补片、管道以及起搏器电极。感染性心内膜炎首先是一种感染，而且，多数都是细菌感染，因此，治疗上第一位是抗生素治疗。

发热并心脏杂音常常是导致过度诊断IE的原因，而IE的过度诊断必然导致长时间长疗程的抗生素应用，抗生素耐药问题应用而生，因此IE的诊断必需慎重[12]。

本例患者，因反复发热入我科诊治，查体发现心脏广泛杂音，血培养、骨髓培养均提示草绿色链球菌，青霉素抗感染治疗有效，结合感染性心内膜炎主要标准血培养阳性，次要标准心脏易患因素、发热：T大于38度、超声心动图发现：与心内膜炎类似，但尚不符合上述主要标准；考虑诊断为亚急性感染性心内膜炎，但回顾分析，该患者心超未见赘生物，查体心脏杂音表现为各瓣膜区均可闻及3～4级收缩期杂音，以主动脉瓣第二听诊区明显；但心超提示二尖瓣瓣叶、瓣环稍增厚，回声稍强，未见明显赘生物附着；主要病变在二尖瓣，杂音与超声心动图表现并不相符；结合第二次住院检查治疗情况，该患者降主动脉中远段变细，管腔狭窄，伴附壁血栓；右侧椎动脉明显变细，双侧颈总动脉近中段管壁增厚，右侧明显；最终明确为大动脉炎合并败血症误诊为亚急性感染性心内膜炎。广泛胸部杂音考虑为大动脉炎主动脉胸段累及表现。予积极抗感染后糖皮质激素联合免疫抑制剂应用，症状明显好转，病情控制未再反复。

综上所述，TA是累及主动脉及其主要分支及肺动脉、侵犯动脉壁的慢性非特异性炎性病变，累及主动脉时不仔细查体易误诊为IE。而IE的过度诊断治疗势必引起抗生素耐药。心内科医生与风湿科医生应该引起重视，以减少误诊误治。

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基金项目：亚太风湿病学会（APLAR）2011首批基金项目（排版保留）

通讯作者：邹耀红