急性冠脉综合征的急诊处理

付丽君

【中图分类号】R453【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2011)12-0178-02

【关键词】急性冠脉综合征急诊处理

心血管疾病多数发病急、病情重，急性冠脉综合征(acuteeoro-narysyndromes，ACS)是最常见的心血管急症之一，急性冠脉综合征系一组冠状动脉粥样硬化斑块破裂、血栓形成或血管痉挛导致急性或亚急性心肌缺血的临床综合征。临床分为S-T段抬高的ACS即S-T段抬高的急性心肌梗死(sT-segmentelevationmyocardi-alinfarction，STEMI)和非S-T段抬高的ACS，后者包括了无S-T段抬高的心肌梗死(NSTEMI)与不稳定性心绞痛(unstableanginapectoris，UAP)。急性冠脉综合征发病紧急，病情危重、预后不良，因此及早识别、诊断、判断危险程度并积极干预治疗十分重要和必要。

急性冠脉综合征的危险分层

急性冠脉综合征的病理生理机制是易损斑块(vulnerableplaque)的破裂、血小板聚集、血栓形成造成病变远端血管完全性或不完全性闭塞，发生心肌缺血或心肌坏死。诊断为急性冠脉综合征的患者需要给予评估病情发展或死亡的危险性，对于不同的危险程度采取不同的措施与治疗干预手段，并对预后做出评估。早期的评估可根据症状、ECG的改变、血液检查结果、心功能、冠心病史、年龄、既往病史、伴随疾病而获得危险性评估的因素。

S-T段抬高的急性冠脉综合征即急性心肌梗死的危险分层，预示其危险性的因素有：肌钙蛋白浓度明显升高、CK峰值、高龄(>70岁)、心功能异常(KiIIipⅡ-级)、广泛前壁心梗、严重心律失常、低血压(收缩压低于100mmHg)、窦速(心率超过100分钟)。随着多个危险因素的存在，其预后凶险，死亡的危险增加。

非S-T段抬高的ACS危险分层可分为高危、中危和低危。高危的非NSTEMI往往并发心源性休克、急性肺水肿或持续性低血压。中危组则有持续性胸痛或反复发作心绞痛，伴有ECG改变S-T段压低>1mm或无ECG改变。而低危组则是无合并症、血流动力学稳定、无反复发作缺血性胸痛。预测危险的因素包括年龄、S-T段压低、心力衰竭、心绞痛多次发作(短时间内)、心肌标记物升高、多个危险因素存在，临床进行危险评估时，需要综合判定，根据不同的病情做出相应的评价，指导治疗措施和方法，并作为评价疗效及预后的依据。

急性冠脉综合征的早期急诊处理

1.急性冠状动脉综合征的治疗原则(1)抗心肌缺血治疗：硝酸酯类药物，β受体阻滞剂，血管紧张素转换酶抑制剂，钙通道阻滞剂。(2)抗栓治疗：抗血小板治疗，抗凝治疗，溶栓治疗。(3)有创治疗：冠状动脉血供重建治疗。(4)血脂干预治疗：调脂治疗，应用他汀类药物。

2.对急性冠状动脉综合征患者到达急诊室处理措施(1)吸氧-建立静脉通道.心电监护。(2)生命体征：血压、心率、心律、呼吸的监测。(3)测定氧分压。(4)18导联心电图的动态观察。(5)询问病史、体格检查。(6)血液生化检查包括心肌酶谱、肌钙蛋白、电解质、凝血系列、血常规、血糖及肝肾功能等。其意义是早期的处理和诊断，及早筛查和干预，有利于病情的诊断与及时治疗。

3.评估患者观察患者的气道.呼吸-循环状况。监测生命体征脉搏-呼吸-血压。评估心泵功能.心率一心律。其意义在于通过判定病情程度和预后，及时做出危险分层。

4.急诊治疗(1)卧床休息，有利于减轻心脏负荷，减轻心肌的缺氧。(2)给氧，通过吸氧改善症状。(3)口含硝酸甘油，随后则静脉点滴硝酸甘油。(4)充分的止痛治疗，可应用吗啡皮下或静脉注射3-5mg或杜冷丁(哌替啶)50-100mg肌肉注射，并同时选用硝酸甘油和β受体阻滞剂。(5)嚼服阿司匹林，常规应用160-325mg。同时口服他汀类药物及氯吡格雷。(6)抗凝治疗，应用低分子肝素皮下注射或静脉应用肝素。(7)溶栓治疗，如果有条件应尽早及时实施溶栓治疗(对NSTEMI和UAP的患者不予溶栓治疗)。(8)急诊PCI，根据患者的病情，介入的条件和冠状动脉病变特点予以相应治疗。(9)防治心律失常，由于可出现各种心律失常，可根据患者的临床特点，进行评估并采取相应治疗措施。其意义是通过紧急救治，及时的治疗，可防治并发症，防治心血管不良事件发生，明显改善患者的预后。

急性冠脉综合征的急诊治疗评价

对急性冠状动脉综合征的患者建立急诊诊治的绿色通道，建立胸痛中心，对不同的病情采取不同的诊治措施，及早识别、及时诊断、危险评估、早期干预、有效的治疗手段、个体化治疗方案，将有利于降低不良的心血管事件发生，改善患者的远期预后。在急诊诊疗中要及时做出危险分层与危险评估，规范治疗与选择正确治疗方法，个体化治疗原则与合理有效的治疗措施非常重要和必要的。

参考文献

[1]胡大一,赵明中.急性冠状动脉综合征的危险分层与治疗进展［J］.河北医药,2002,24(5):351-353.

[2]黄元铸,王志荣.急性冠状动脉综合征的识别、早期处理及危险度分层［J］.中国临床医生,2002,30(9):3-5.