穿刺模拟人在诊断学教学中的应用探讨

岳学静陈永凤李秀敏

【中图分类号】R472【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2011)15-0149-03

【摘要】目的针对目前医学生临床常规穿刺机会少及临床动手能力普遍下降的问题，应用穿刺仿真模拟人对1022名临床医学专业学生进行诊断学实验课程中常规穿刺技术短期强化培训。结果通过调查问卷和对比研究，显示该教学方法非常贴近临床，仿真度高，可重复性好，可快速有效提高学生的临床穿刺技能。结论综合穿刺模拟人应用于诊断学教学，可明显提高学生动手能力，调动学生学习积极性，弥补临床实习机会不足，为减少医患关系矛盾以及医疗纠纷的发生打下基础。

【关键词】模拟教学诊断学临床技能

常规诊疗穿刺技术（胸、腹、骨、腰穿）是临床常见的有创性检查及治疗手段，是临床医师必备的基本技能之一,也是执业医师资格考试技能操作部分的必考项目。因此,常规穿刺术的教学应成为临床诊断学实训教学的重点内容，医学生必须掌握。随着医学模式的转变和全民自我保护意识逐步提高，加上近年来医疗体制改革和《医疗事故处理条例》及《中华人民共和国执业医师法》等法律法规的逐步出台，学生像以前那样直接在病人身上进行技能操作与训练的机会越来越少了[1]。因此，临床常规诊疗穿刺技术的教学往往只能停留在理论上,缺乏感性认识和体会，医学生的实际动手能力越来越差[2]。为此,我校临床技能培训中心引进多台综合穿刺模拟人，对本校临床及相关专业医学生进行了常用四项穿刺术的系统训练，收效良好，现总结报告如下。

1对象与方法

1.1对象我校2007级临床医学及五官、影像、法医、检验专业本科三年级学生共1022人。均有诊断学理论知识基础。其中男生409人，女生613人。全部学生按试验要求分组进行穿刺技能模拟训练。训练结束后每组随机抽取20人作为试验组，另选因特殊原因未能参加模拟训练的20人作为对照组。

1.2综合穿刺模拟人该穿刺模拟人为平卧屈腿、肩枕过伸位的大半身男士仿真人体，并配有不锈钢体位调节活动框架，可配合穿刺项目变换成侧卧位。材质为柔韧耐用的高温聚合硅橡胶,外观和质感极其真实，各种穿刺时的针感犹如给真实病人穿刺。其锁骨、肋骨、肋间隙、脐、耻骨联合、髂前上棘、胸锁乳头肌、腹股沟韧带等与真正人体解剖位置一致,根据解剖知识可触及上述组织正确寻找穿刺点。胸部可叩诊胸腔积液和心包积液的浊音,腹部可叩出移动性浊音,使各种穿刺术训练尽量做到仿真化。

1.3方法

1.3.1操作规范以卫生部规划的诊断学教材第6版为版本，结合卫生部规范要求，编写出《临床常用四大穿刺（胸、腹、骨、腰穿）操作规范》作为理论讲义。内容主要包括：操作前常规准备；无菌操作流程；各种穿刺术操作过程三大方面。

1.3.2备穿刺包按规范要求，备好胸、腹、骨、腰穿的穿刺包。

1.3.3训练程序

①教师准备：模拟培训前教师集体备课，统一教学内容，统一无菌规范，统一训练手法。②理论讲授：根据理论讲义讲授各种操作规范，并进行穿刺术操作手法演示,同时着重讲解其操作程序、重点、规范、无菌观念,指导学生如何掌握禁忌症、适应症,详细讲解穿刺的要领。③具体训练安排：学生2人一组,1人做操作者,另1人做助手相互交换进行穿刺训练,教师巡回指导,纠正手法。根据操作时间可反复多次练习。每次课训练完毕,老师总结点评。对照组接受理论培训后，集中到病房观摩四种穿刺操作各1次。

1.3.4评价方法

①调查问卷：模拟训练结束后，随机对接受训练的学生发放250份调查问卷评价结果，从你认为利用综合穿刺模拟人训练效果“很好、好、一般、无收获”4个方面进行结果评价。②临床评价：两组各20名学生通过双盲法随机选取合适的临床病例分别进行穿刺对比（教师的监控和必要指导下），每位学生仅做一项穿刺。由未参加模拟训练的教师给予评价打分。穿刺考核评分项目共10项指标，满分100分。内容有：术前准备（10分）；病人体位（5分）；穿刺点定位（5分）；穿刺操作（30分）；无菌概念（20分）；人文精神（10分）；回答问题（20分）。③统计学处理，组间比较采用t检验。

2结果

2.1调查问卷评价结果

对实验组发放调查问卷250份评价结果，认为利用综合穿刺模拟人模拟训练效果很好的学生116人（46.4%），好89人（35.6%）、一般44人（17.6%）、无收获1人（0.4%）。

2.2临床考核评价

随机抽取两组学生，每人到病房各完成一项穿刺操作，2周内共完成临床穿刺术40例次，其中实验组20例次；包括：腹腔穿刺7例次，胸穿7例次，骨穿4例次，腰穿2例次。其中15人均在教师必要指导下顺利完成，5人中途和教师共同操作完成。成功率75%。对照组20例次；包括：腹腔穿刺10例次、胸穿4例次，骨穿4例次，腰穿2例次。其中9人在教师指导下完成，11人中途和教师共同操作完成。成功率45%。两组考核评分结果见附表1。

表1临床考核评分结果（P<0.05）

※与对照组比较，P<0.01

3结论

以上的研究表明：综合穿刺模拟人应用于诊断学实验教学对提高医学生的临床操作技能取得了良好的效果。调查问卷显示这种训练方式得到了99.6%医学生的肯定和认可。实验组和对照组的临床实际操作对比研究表明，实验组明显优于对照组，统计学处理具有显著性差异（P＜0.05～0.01）。对于两组在无菌观念、人文关怀和理论知识等方面的差别，考虑是与训练有关的。虽然两组均接受了全面的理论培训，但由于试验组在每次训练中都要按要求来实际动手操作完成，印象深刻；而对照组仅临床观摩而未进行实际训练，且实际操作时紧张易遗忘，造成此类项目成绩差别明显。

4讨论

4.1综合穿刺模拟人优势：①变理论讲授为直观示范和亲自操作，学生记忆深刻，感受真实。以往此项教学内容多为单纯讲授，或在学生身上模拟训练，学生对穿刺过程、无菌操作要求等很难完全理解与掌握。本校技能培训中心参考应用情景模拟教学的方法[2]，将穿刺室完全按照医院病房的形式布局，将穿刺模拟人作为病人，学生从术前谈话、术前准备、病人体位摆放、穿刺点定位、消毒铺巾、穿刺操作的无菌要求和过程等各个方面都完全和临床实际一样，因此非常贴近临床实际，学生感受更加真实，动手能力大大提高。同时学生在操作过程中得到教师随时指导，记忆深刻，更加调动了学生学习的积极性和主动性,激发了学习热情,取得了良好的教学效果。②可重复性好：各种穿刺诊疗技术均属于有创检查。且近年来患者自我保护意识加强，临床上应尽量避免出现各种错误的操作,为病人增加痛苦，引起不必要的医疗纠纷。而学生在使用模拟人练习时,可以出现错误而不会造成不良后果,并且可以及时被教师纠正,有利于增强记忆,避免以后出现同样的错误。训练中，教师可将重点的内容反复给学生演示，学生也可以在模拟训练中针对自己的薄弱环节反复训练，增加了体验，提高了熟练程度。这样当学生给病人实施穿刺操作时，自然会消除紧张情绪，显出沉稳、平静、有条有理，很容易得到病人的信任和配合，成功率自然会高。而对照组学生操作时过程生疏、忙乱，成功率明显下降。

4.2综合穿刺模拟人缺点：①因为学生面对的是模拟人，因此学生认真程度及无菌观念都会有所松懈，因此需要教师反复提醒、及时纠正，以确保训练效果。②穿刺模拟人训练只能锻炼学生进行各项穿刺技术，而在临床上，实际操作前需要与患者及家属进行必要的沟通和病情告知，在实际操作过程中还要注意患者的不良反应。这些是利用模拟人操作无法做到的，应向学生着重说明。③模拟人价格较贵，穿刺部位损坏较重，因此应督促学生爱惜教学工具，规范操作，避免不必要损失。

4.3本次临床培训作为诊断学教学内容之一主要针对本科三年级学生进行，他们尚未接触临床课程，对于应用模拟病人进行学习兴趣浓厚，有利于提高学生的学习积极性。学生此后在临床见习前、实习前还有多次模拟实训机会，有利于知识的反复强化，提高学生动手能力。

近年来，医学模拟教育已受到医学教育界的广泛关注。在诊断学教学中的应用穿刺模拟人改变了传统单一的教学方法,变理论讲授为直观示范和亲自操作，并且可反复练习，在实践中不断纠正错误操作，在培养医学生动手操作能力方面起到了巨大的作用,保障了医学教育的效果和质量。从而弥补了临床实习机会不足，提高了学生动手能力，为减少医患关系矛盾以及医疗纠纷的发生打下基础。

参考文献

[1]郭跃伟.构建临床技能培训中心培养医科学生临床技能[J].实验室科学,2007,5:120-122.

[2]李艳,詹华奎,张泉.医学模拟教学在临床技能培训中的应用[J].成都中医药大学学报(教育科学版),2010,(01):12-13.

[3]戴国良,周永平.情景模拟教学研究与实践[J].南方论刊,2010,(03):106-107.