膀胱破裂3例误诊分析

黄立军段之前沈强

病例1：女，47岁，因头部、右肩部、腹部外伤7小时入院，诉右肩部活动受限，腹痛，解肉眼血尿一次，无排尿困难。既往一年前行卵巢癌根治术，近一月发现大量腹水，治疗无效。入院查体：右额部见头皮擦挫伤痕，右肩部触痛，心肺无异常，全腹膨隆，腹肌软，无压痛及反跳痛，腹水征（+），肠鸣音存在。双肾区无叩痛，尿道外口无滴血。门诊胸片示：右锁骨远端骨折，B超示：腹腔积液大量，膀胱充盈可，内见细小光点回声（考虑少许凝血块可能）。入院诊断：1、右锁骨远端骨折，2、头皮擦挫伤，3、膀胱挫伤，4、卵巢癌术后并大量腹水。入院后给予右肩部制动，头皮消毒，上导尿管并保留，观察尿液，初始为肉眼血尿，后转为淡黄色，缓慢导出1200ml尿液后仍见有尿液不断流出，并见腹部凹陷，考虑膀胱破裂可能，立即夹闭导尿管。复查膀胱B超，发现膀胱仍呈充盈状态，并见一长约3mm裂口，证实为膀胱破裂。患者先给予间断导尿，后改为持续导尿，二周后拔导尿管出院。出院时排尿正常，腹水明显减轻。

病例2：男，42岁，因车祸外伤半小时伴血尿入院。入院查体：心肺无异常，下腹部腹肌紧张，压痛反跳痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，骨盆挤压征阳性，导尿导出肉眼血尿。门诊骨盆正位片示骨盆多发性骨折，B超示耻骨后血肿，膀胱充盈可，内见细小光点回声（考虑少许凝血块可能）。入院诊断：1、骨盆多发性骨折，2、膀胱挫伤。患者入院后持续肉眼血尿，虽经膀胱冲洗，导尿管仍不通畅，复查B超示膀胱内大量凝血块。急诊行膀胱切开探查，见膀胱前壁有一长约3cm不规则破裂口，行修补术治愈。

病例3：男，36岁，因腹部外伤半小时入院，入院查体：血压56/41mmHg,脉搏120次/分，腹穿抽出不凝的血性液体，B超示脾破裂。急诊行脾切除术，术中发现导尿管导出的尿液为血性，探查膀胱发现膀胱破裂，行修补术治愈。

讨论：外伤性膀胱破裂常表现为腹痛、血尿、排尿困难。腹膜外膀胱破裂时，直肠指诊触及直肠前壁有饱满感。腹膜内膀胱破裂时，全腹剧痛，腹肌紧张，有压痛及反跳痛，并有移动性浊音。导尿管可顺利插入膀胱（尿道损伤时常不易插入），仅流出少量血尿或无尿流出。病例1因既往有卵巢癌手术史，术后继发大量腹水，掩盖了其尿外渗的症状和体征，术后腹腔组织粘连致膀胱破裂后不能有效收缩关闭破裂口，膀胱与腹腔相通，致使导尿时尿液不少反而增多。但根据患者腹水征的变化，尿量异常，结合B超，我们及时更正了诊断。病例2因膀胱破裂口位于膀胱前壁且紧贴骨盆，加上骨折血肿的影响，故B超难于发现膀胱破裂口。但根据患者血尿和膀胱内凝血块的变化，我们及时手术，更正了诊断及治疗。病例3因入院病情危急，医护忽视了病人的血尿而误诊，提示腹腔脏器损伤患者不能忽视泌尿系统的检查。以上三病例提示在临床工作中一定要重视体格检查，外伤病人更要小心，不能顾此失彼，观察病人要仔细，才能有效的避免误诊误治。